急诊医学总结.docx

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急诊医学总结

急诊医学总结

Chapter1绪论

1.急诊医学：

是一门临床医学专业，其主要任务：

对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助

2.急救：

表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。

急诊：

是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。

3.急诊医疗体系：

包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室

（1）院前抢救

（2）医院急诊生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏有致命危险危重者5〜10分钟内接受病情评估和急救措施暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治

（3）危重病监护

Chapter2心肺脑复苏

1.基本概念

（1）心跳骤停/心脏骤停（Cardiacarrest）：

各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自

身病变以冠心病最为多见。

（2）猝死（Suddendeath）：

指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。

不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。

心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。

（3）临床死亡:

自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止4〜6分钟内），及时正确地进行CPR脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平

（4）生物学死亡：

临床死亡期未行CPR或CPF失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶（5）脑死亡：

为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。

临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。

（6）社会死亡：

指CPF成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人

（7）心肺复苏/心肺脑复苏（CPF/CPCF）:

CPF是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术

和方法。

包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT,及药物治疗等。

又称心肺脑复苏/CPCF

（8）心脏骤停的时间：

发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。

（9）心肺脑复苏的安全时限：

系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。

一般认为，安全时限为4〜6分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症

2.心脏骤停的临床表现

1突然意识丧失（常伴抽搐）；

2大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；

3呼吸短续、呈叹息样，随即停止；

4瞳孔散大；

5苍白或紫绀明显,二便失禁。

6心电图表现：

心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止

3.现代心肺复苏术

心肺脑复苏一般分为三个阶段：

现场复苏/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS、

后续生命支持（PLS—以脑为重点的加强医疗）

（1）BLS:

包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级AB、C、DoBLS包含生

存链（早期识别、求救；早期CPR早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节

1）判断反应：

判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应

2）启动EMSS

3）开放气道及检查呼吸

呼吸的观察：

眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10

秒钟之内完成）

4）人工呼吸

推荐人工呼吸的方式：

口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。

每次人工吹气的时间应超过1秒潮气量要足以产生明显的胸廓起伏人工呼吸时不可太快或太过用力。

如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同

步。

实施通气时不应停止胸外按压

5）检查脉搏

成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动2-3厘米

6）胸外按压

按压的幅度为大约4〜5厘米。

每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏推荐的按压频率（速度）为100次/分钟

按压/放松时间:

50%

成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:

2;儿童、婴儿双人CPF时采用的比率为

15：

2

7）除颤：

双向波除颤比单向波更有效，所用的能量低（120-200J）o单相波除颤仪首次和再次均选择360Jo

※国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR能使心脏骤停患者生存率得以提高.

1）四早生存链：

早识别与呼叫、早CPR早电极除颤、早高级生命支持

2）有效的心脏按压：

有力和快速地按压，100次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置.CPR按压/通气比单人，双

人均为30:

2.

3）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准．

4）电击除颤：

提倡需除颤时为一次电击后，立即行CPR电击除颤，主张低能量双相波120J-200J

5）首选心肺复苏药物：

肾上腺素（成人均用1mg/次静注）+纳洛酮可提高心肺复苏率.血管加压素引起高度重视.阿托品，可达龙也常用．静脉给药优于气管给药．

6）注重早期脑的复苏

8）CPR有效的指征

患者口唇、面色开始转红，颈总动脉、股动脉可触到搏动，瞳孔由大变小、对光反射恢复，逐渐恢复自主呼吸，吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。

以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmH）g为人工循环有效的标志。

9）终止CPR的指征

复苏成功

心脏死亡或脑死亡：

通常心肺复苏持续30分钟〜1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡

标准时可终止复苏。

（2）高级生命支持（ALS）

高级AB、CD：

A—人工气道/气管插管；B—机械通气；C—建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D—寻找心脏骤停的原因。

1）建立静脉通道：

CPR时的给药途径首选静脉

2）药物治疗

肾上腺素：

心脏复苏的首选药物。

标准剂量为成人1mg/次静注，儿童0.01mg/kg。

用药间隔3〜5分钟

血管加压素

阿托品

胺碘酮：

室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。

利多卡因:

仅考虑为胺碘酮的替代药物。

镁离子：

镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。

碳酸氢钠:

目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用，纳洛酮

（3）后续生命支持（PLS）:

即以脑为重点的加强医疗

※本章练习题

A型选择题：

A、突然意识丧失B、呼吸停止C、大动脉搏动消失D全身抽搐E、瞳孔散大

2、判断心脏骤停的主要条件：

A、突然意识丧失B、呼吸停止C大动脉搏动消失D、全身抽搐E、瞳孔散大

3、心肺复苏（CPR有效的指征包括：

（A、B、C、D）

A、颈动脉可触到搏动B、面色由紫绀转红润C、出现自主呼吸D瞳孔由大变小

E、可测到血压

4、关于电除颤，正确的描述有：

（A、B、D）

A、电除颤是救治室颤最有效的方法

B、除颤每延迟1分钟患者存活率下降1%10%

C室颤/无脉性室速时，推荐电击3次后再进行CPR

D目前推荐双相波低能量（150〜200J）除颤

E、如只有单相波除颤仪，能量选择推荐递增式（200J-300J-360J）

5、心肺复苏的常用药物包括：

（A、C、D）

A、肾上腺素B、异丙肾上腺素C、阿托品D胺碘酮E、氯化钙

问答题：

1、简述心脏骤停的诊断要点（临床征象和心电图表现）。

答：

心脏骤停的诊断要点为：

①意识突然丧失，面色苍白或紫绀；②大动脉搏动消失；③呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；④双侧瞳孔散大；⑤可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软；⑥心电图表现：

心室颤动，无脉性室速，心电静止，无脉心电活动（心电机械分离）。

2、对成人心脏骤停进行基本生命支持和高级心血管生命支持，可分别归纳为初级AB、CD和高级AB、CD四个方面，请分述其中文含义。

答：

初级AB、CD:

A—开放气道/气道保持；B—人工呼吸/人工通气；C—胸外按压/人工循环；D—电除颤。

高级AB、CD：

A—人工气道/气管插管；B—机械通气；C—建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D—寻找心脏骤停的原因。

Chapter3休克

1.概论

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。

根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。

2.病理生理机制

休克早期

休克中期

休克晩期

阻力血管痉挛，容量血管收缩，真毛细血管网关闭血流通过直接通路或短路回流T少灌少流，灌少于流，缺血缺氧

血管平滑肌反应性卜降微血管的收缩逐渐减退T毛细血管后阻力》前阻力部分脏器中毛细血管开放T血流淤滞T灌而少流，灌大于流，淤血性缺氧

血管反应性进行性卜降微血管弛缓呈麻痹扩张毛细血管血流停滞，且出现无复流现象

部分病人可并发DIC，MODS不灌不流，对血管活性药物失去反应

3•临床特点

（1）临床分期

1）休克代偿期：

精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量减少

2）休克抑制期：

神志淡漠、反应迟钝，口唇发绀、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、DIC

2）临床分级

临床表现神志

轻度神清、焦虑

中度

神清、表情淡漠

重度

意识模糊、反应迟钝

极重度

昏迷、呼吸浅、不规则

无反应

极度发绀或皮下岀血

四肢冰冷

SBP<40mmHg

口渴皮肤色泽

口干

面色苍白、肢端稍发绀

非常口渴

面色苍白、肢端发绀

极度口渴或无主诉皮肤发绀、可有花斑

温度血压

四肢温暖或稍凉

SBP80〜90mmHg脉压<30mmHg

四肢发凉

SBP60~80mmHg

脉压<20mmHg

四肢湿冷

SBP40~60mmHg

脉搏

有力，》100次/分

脉细数，100~200次/分

100~200次/分<17ml/h1.0~1.5

脉细弱无力

脉搏难以触及

心率

尿量休克指数

》100次/分

尿量略减

0.5〜1.0

120次/分

尿量明显减少或无尿

1.5~2.0

心率快慢不齐无尿

>2.0

休克指数=脉率/收缩压

4.检查

精神状态

反映脑组织灌流和全身循环状态

皮肤温度、色泽

是体表灌流情况的标志

血压

通常认为收缩压<90mmHg脉压<20mmHg是休克存在的表现，但不是唯一参照标准

脉率

常用脉率/收缩压（mmHg计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。

指数为0.5

多提示无休克；>1.0〜1.5提示有休克;>2.0为严重休克。

尿量

尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。

休克早期尿量<30ml,<20ml提示急性肾

衰

中心静脉压（CVR

代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能

之间的关系，变化比动脉压早。

CVP的正常值为0.49〜0.98kPa（5〜10cmH2O）

CVP<0.