神经外科6个病种临床路径文档格式.doc

神经外科6个病种临床路径文档格式.doc

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3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。

（四）标准住院日为14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

C70.002/D32.013/D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天。

1.所必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）血型；

（3）凝血功能；

（4）肝肾功能、血电解质、血糖；

（5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；

（6）胸部X光片，心电图；

（7）头部MRI；

（8）颅底CT扫描；

（9）视力、视野检查。

2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：

全麻。

2.手术方式：

冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。

3.手术内固定物：

颅骨固定材料等。

4.术中用药：

激素、抗菌药物、麻醉常规用药。

5.输血：

视手术出血情况决定。

（九）术后住院恢复10天。

1.必须复查的检查项目：

头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。

2.术后用药：

抗癫痫药物。

（十）出院标准。

1.患者一般状态良好，饮食恢复。

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。

（十一）变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。

二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单

适用对象：

第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：

行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:

01.51）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□病史采集，体格检查

□完成病历书写

□完善检查

□预约影像学检查

□预约视力、视野检查

□向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险

□汇总辅助检查结果

□上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊

□完善术前准备

□术者查房

□根据术前检查结果，进行术前讨论,明确诊断，决定术式，制定治疗方案

□向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

□饮食

临时医嘱：

□血常规、血型，尿常规

□凝血功能

□肝肾功能、血电解质、血糖

□感染性疾病筛查

□胸部X光片，心电图

□头颅MRI

□颅底CT

□视力、视野检查

□必要时查心、肺功能

□术前禁食水

□通知家属

□备皮、剃头

□麻醉科会诊

□抗菌药物皮试

□根据手术情况备血

主要

护理

工作

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□完成入院宣教

□术前准备

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第4天

（手术当天）

住院第5天

（术后第1天）

住院第6天

（术后第2天）

□手术室内核对患者信息无误

□全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术

□完成手术记录和术后记录

□完成病程记录

□观察患者视力变化

□切口换药

□复查血常规、肝肾功能及血电解质

□观察视力视野

□观察有无脑脊液鼻漏

□禁食水

□多参数心电监护

□吸氧

□脱水治疗

□预防感染、抑酸和抗癫痫治疗

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野

□流食

□换药

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察患者的视力视野

□血常规

□肝肾功能及血电解质

□半流食

主要护理

□观察患者的肢体活动

住院第7天

（术后第3天）

住院第8天

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

□复查血常规

□复查肝肾功能及血电解质

□预约头颅MRI检查

□嘱患者在床上坐起锻炼

□头颅MRI检查

□二级护理

□普食

住院第10天

（术后第6天）

住院第11天

（术后第7天）

住院第12天

（术后第8天）

□观察切口情况

□神经系统查体

□记录术后症状和体征变化

□嘱病人离床活动

□切口拆线

□停用脱水药物

□观察神经系统体征变化

□拆线

□注意患者营养状况

住院第13天

（术后第9天）

住院第14天

（术后第10天）

□神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

□汇总术后辅助检查结果

□评估手术效果

□确定患者可以出院

□向患者交代出院注意事项、复查日期

□通知出院处

□开出院诊断书

□完成出院记录

□出院通知

□出院带药

□帮助病人办理出院手续

颅后窝脑膜瘤临床路径

一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对