希式内科学中文CHAPTER48Word文件下载.doc

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新发生的急性（常为进行性）疼痛，可能提示急性心肌梗死、非稳定型心绞痛及主动脉夹层形成;

肺源性病因如急性肺栓塞、胸膜刺激;

胸壁、胸肌或肩部肌肉骨骼性情况;

以及胃肠病变如食管反流或痉挛、消化性溃疡病、胆囊炎等〔表48-2〕。

心肌梗死引起的胸部不适，通常是在无直接或明显临床诱因时发生的，至少经历数分钟发展到一定程度，病人感受不一，从令人困扰的不适到剧痛。

虽然病人可以用各种形容词来描述他的感受，医生必须对任何不适都充分注意，特别是向颈、肩或上肢放射时。

非稳定型心纹痛的胸部不适，临床上与心肌梗死很难区分，惟前者由活动诱发可能更为明显，抗心绞痛治疗则见效较快。

主动脉夹层形成典型表现为突发性剧烈胸痛，向背部放射。

疼痛部位常能提示夹层发生部位；

升主动脉夹层形成时，胸痛常向背部放射，降主动脉夹层形成则常为背部疼痛而向腹部放射。

故如有背痛或有高血压史及其他诱因如Marfan综合征，应立即注意检查末梢动脉搏动，了解大血管是否已被夹层形成所波及，并由胸片观察主动脉大小。

如以上初步检查证实有疑点，就应进一步作经食管的超声心动图、CT或磁共振成像（MRI）。

心包炎的疼痛（第7}章）可能很像急性心肌梗死，以胸膜炎性疼痛为主，也可能是持续性的。

体检的关键改变是胸膜摩擦音。

肺栓塞的疼痛常为胸膜性质，伴有呼吸困难；

咯血亦可出现。

任何病因性肺动脉高压皆可伴有劳力性胸部不适，并常伴有严重呼吸困难和发绀。

表48-2胸痛原因

情况

位置

性质

持续时间

加剧及缓解因素

伴症状和体征

心血管病因

心绞痛

胸骨后，放射至（有时只限于）颈、颌、上腹、肩、臂（常为左臂）

压迫感，挤压感，沉重感，消

化不良

<

2~10分钟

可由运动、寒冷及悄绪激动所诱发;

休息及硝酸甘油则可缓解;

非典型心绞痛常与活动无关，常在清晨发生

S3或疼痛时出现乳头肌功

能失常的杂音

静息或非稳定型心绞痛

与心绞痛同

与心绞痛同，但可更剧烈

常<

20分钟

与心绞痛同，运动耐力减低，或在休息时发生

与稳定型心绞痛相似，但可更明显，可发生暂时性心衰

心肌梗死

胸骨下，放射情况可与心绞痛相似

沉重，压迫，缩窄，烧灼感

≥30分钟但可变化

不能由休息及硝酸甘油缓解

气促，出汗，软弱，恶心，呕吐

心包炎

常始于胸骨或指向心尖，可放射至颈或左肩，常比心肌缺血时的疼痛更为局限

锐利，刀戳样，刺痛

持续多小时至数日，可有起伏

深呼吸、转动胸部及仰卧时加剧，坐起前倾则可缓解

心包摩擦音

主动脉夹层形成

前胸，可向背部放射

剧烈，刀割样，撕裂样

突起，毫无松动

常有高血压，或Marfan综合征等诱导背景

主动脉瓣关闭不全杂音，脉搏（血压）不对称，神经缺失性病征

肺栓塞（常无胸痛）

胸骨下或在肺梗死区

胸膜炎性（肺梗死时）或为心绞痛样

突起，数分钟至<

l小时

可因呼吸而加剧

呼吸困难、急促，心动过速，血压下降，急性右室衰竭征，大栓子时肺动脉高压;

，啰音，胸膜摩擦音，肺梗死时咯血

肺动脉高压

胸骨下

压迫，苦闷

心绞痛相与似

用力时加剧

疼痛常可有呼吸困难，肺动脉高压

非心脏性病因

肺炎合并胸膜炎

局限于病区

胸膜炎局限

短暂或延长

呼吸疼痛

呼吸困难，咳嗽，发热，叩诊浊音，支气管呼吸音，偶有胸膜摩擦音

自发性气胸

一侧

锐痛，高度局限

突起，持续多小时

呼吸困难，病区叩诊反响过强，呼吸音及语音减低

肌肉骨骼病

不一

酸痛

历时长短不一

运动时加剧;

肌肉劳累或外伤史

压痛或运动时触痛

带状疱疹食管反流

胸骨下，上腹部

烧灼感，内脏性不适

10~60分钟

大量进食及饭后躺卧加剧，制酸剂可使之缓解

胃灼热

消化性溃疡

上腹，胸骨下

内脏烧灼感，钝痛

长时

进食和制酸剂可使之缓解

胆囊炎

上腹，右上腹部

性器脏性

饭后痛或饭后不加剧

右上腹部可有压痛

焦虑状态

常局限于心前区

不定，部位常能转移

不一，常多变

情景性

叹息式呼吸，胸壁常有压痛

复发性胸部不适除大量心脏和非心脏性病因外，心绞痛亦可以此出现。

可疑病人有多种应激试验用于激发可逆性心肌缺血，帮助确定这样的缺血是否就是胸部不适的病理生理基础。

呼吸困难（page49~51）

呼吸困难是对呼吸的一种不适感受，常为心血管或肺部疾病所致。

通过系统检查几乎都能发现具体病因。

急性呼吸困难的病因可能是心肌缺血、心衰、严重高血压、心包压塞、肺栓塞、气胸、上气道阻塞、急性支气管炎或肺炎等，也可能是某种药物的超量（如水杨酸盐）。

亚急性或慢性呼吸困难也是肺病的常见或伴随症状。

呼吸困难也可能是严重贫血引起的，故可能与系统性和神经系统疾病时常见的疲劳混淆。

图48-1呼吸困难病人的检查步骤检查速度和详尽程度视病人症状轻重和急剧程度而定。

如对一位急性严重呼吸困难的病人来说，首先要查的可能是动脉血气分析，而对原因不明的慢性呼吸困难病人来说，在检查进入到很后期以前，可能都无需作此测定。

如根据当时已有资料，诊断已很明确，则任何时候都可用药（如某种扩支药）试为冶疗。

（CHF=充血性心力衰;

；

DLCO=肺一氧化碳弥散量;

DVT=深静脉血栓形成）。

心力衰竭时的呼吸困难，特点是对空气的渴求，急需呼吸。

感到呼吸更加费力，则是气道梗阻及神经肌肉性疾病的较典型表现。

呼吸时感觉胸部发紧或束缚感，是支气管收缩的典型症状，常.见于梗阻性气道病，但亦可见于肺气肿:

:

感觉呼吸沉重、呼吸急促或需要呼吸，则是脱适应的典型表现。

心血管疾病时的慢性呼吸困难一般都是左心衰竭或心脏瓣膜病致使肺静脉压增高引起的。

端坐呼吸（Orthopnea）是卧位时呼吸困难加剧。

呼吸作功增加，原因为肺血管床反流血量增多，或为失去膈肌运动的重力协助。

夜间阵发性呼吸困难（Paroxysmalnocturnaldyspnea）是使病人在夜间惊醒的剧烈呼吸困难，促使患者坐起或站立，以借助重力达到液体的再分布分配。

心悸（page51~52）

心悸（Palpitations）是不规则或异常心搏的主观感受。

任何心律失常皆可引起心悸，但不一定即潜含结构性重要心脏病。

描述心悸，应说明发作持续时间和频率，诱发和有关因素，如有胸痛、呼吸困难、头晕或晕厥等任何伴随症状，亦应记录。

重要的是要根据病史确定心悸是由规律还是不规律心搏造成的。

房性及室性期前收缩常被描述为“心搏脱漏（skippedbeat）或“扑通扑通地跳（flip-floppingoftheheart）”，注意须与心房颤动时的绝对不规整的心率（irregularlyirregularrhythm）和室上性心动过速时的快速而规律的心率鉴别。

伴有胸痛、呼吸困难、头晕、头昏或出汗等症状，提示心排出量已有重大影响时，应作进一步检查。

通常检查是由动态心电图（ambulatoryelectrocardiographyECG）开始的（表48-3）,有器质性心脏病的心悸以及伴随症状甚多的心悸病人，应作此检查。

在不同病例系列，最终发现有重要内在心脏病因的自9%~43%不等。

对于这些病人，更加仔细的评估是必要的。

表48-3AHA/ACC心悸病人诊断试验指导

动态心电图

Ⅰ类

心悸，晕厥，头昏

Ⅱ类

气短，胸痛或疲乏（除非另有解释，如为发作性，由于症状与心悸相关，强烈提示为某种心律失常所致）

Ⅲ类

没有充分理由认为症状是心律失常引起的

电生理检查

1.患者心悸已由医务人员检查确定为一不适当的快速搏动，而心电图检查未能确定心悸原因

2.心悸前有过晕厥发作

有临床意义的心悸，疑为心源性，症状为偶发性，故未能核实，须由电生理检查以确定心律失常的机制，指导或提供治疗，或评估预后

己确定为心外原因引起的心悸〔如甲亢）

超声心动图

有心脏病证据的心律失常

伴有心律失常的遗传病家族史

通常伴有心脏病的心律失常，但无心脏病证据

心房颤动或扑动

心悸但无心律失常证据

轻微心律失常但无心脏病证据

I类:

一般认为测试有益，应予检查；

Ⅱ类:

测试常亦有益，但是否应当作，意见尚未一致；

Ⅲ类:

一般认为测试无益。

任何可使心排出量降低的情况，都能引起头晕或晕厥，如心动过缓型心律失常（bradyarrhythmia），心动过速型心律失常（tachyarrhythmia），左或右室流入或流出道梗阻，心包压塞，主动脉夹层形成，严重泵衰竭等;

亦可由于反射性血管舒缩失稳定性，如血管迷走性、情境性及颈动脉窦性晕厥等。

神经疾患如偏头痛、短暂缺血性发作及癫痫等，亦可使意识暂时丧失。

通过病史、体检和心电图检查，常能对晕厥病因作出诊断。

心律失常所致晕厥，发生时一般很少有预警征兆。

用力时或用力刚完即发晕厥，是主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻性心肌病（hypertrophicobstructivecardiomyopathy）的典型表现。

很多病人还须深人检查，以确定中枢神经系统疾病、心排出量降低原因及颈动脉窦性晕厥。

如由病史、查体和心电图，未能提供有益诊断信息，阐明晕厥的特异病因，如患者有心脏病或心电图检查异常，就应作持续性动态心电图监测，以诊断可能存在的心律失常，有些病人可能须作规范的电生理测试。

无心脏病迹象的病人，倾斜试验有助于反射性血管舒缩失稳定性的诊断。

其他症状（page53）

干咳（Nonproductivecough），尤其是顽固性的咳嗽，是肺静脉压增高和原未料及的心衰早期症状。

疲乏和虚弱是晚期心脏病的常见症状，患者很难从事正常活动。

为对心脏限制的轻重进行分类，已有不同方法，从I类（限制甚微或无）至Ⅳ类（严重受限）不等（表48-4）。

咯血是肺栓塞病人的典型表征。

但亦常见于二尖瓣狭窄、肺水肿、支气管扩张和支气管炎。

跛行（Claudication）即劳力时肢体疼痛，应警惕末梢动脉病的可能。

表48-43种心血管功能检测法的比较

级别

纽约心脏协会心功能分类

加拿大心脏学会心功能分类

特定活动指标

Ⅰ

有心脏病但体力活动不受限制。

普通休力活动不会引起过分疲劳、心悸、气促及心绞痛

日常体力活动如步行、上楼梯不会引起心绞痛。

工作或娱乐中激烈、快速或长时间劳累可致心绞痛

能完成任何需要≥7代谢当量的活动，如能携带80磅重物；

能在室外劳动（铲除积雪和污物）；

能从事文娱活动〔滑冰、打篮球、橡皮球、手