住院医师规范化培训体格检查Word格式文档下载.docx

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①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。

②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。

间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。

（3）眼球震颤检查方法。

嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

3、浅表淋巴结

（1）颈部淋巴结检查检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。

医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角，颌下，颏下。

（2）腋窝淋巴结检查检：

查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。

（腋尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群）

（3）锁骨上淋巴结检查：

被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

（4）腹股沟淋巴结检查：

被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。

左右腹股沟对比检查。

（5）触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。

4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）

（1）

甲状腺触诊手法正确

①甲状腺峡部触诊：

检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。

②甲状腺侧叶触诊：

（单手触诊法）一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

用同样方法检查另一叶甲状腺。

注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。

③后面触诊：

被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。

再配合吞咽动作，重复检查。

用同样方法检查另一侧甲状腺。

在②③检查方法中可以任选一种，如：

在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣1分。

表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等

分度：

不能看出肿大但能触及为Ⅰ度；

能看到又能触及但在胸锁乳突肌内侧为Ⅱ度；

超过胸锁乳突肌外缘为Ⅲ度。

见于：

单纯性甲状腺肿，甲状腺癌，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状旁腺腺瘤。

（2）检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移。

检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

5、外周血管检查

（1）脉搏：

测试脉率、脉律方法正确；

检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。

（2）测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确；

①毛细血管搏动征：

用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

②水冲脉：

检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

（3）射枪音检查，操作正确。

枪击音：

在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。

主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进，严重贫血

（二）胸（肺）、心、腹、神经（大项目）

［胸部］

6、胸部视诊

（1）能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁

高音强，吸气音短弱，呼气音长强。

类似于张口抬肩“ha“声音。

②肺泡呼吸音：

除上述支气管呼吸音和下述支气管肺泡呼吸音的部位，其余肺泡都可听见。

“fufu“声。

吸气音长强，呼气音短弱。

③支气管肺泡呼吸音：

胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。

异常呼吸音、

干、湿啰音、

胸膜摩擦音。

［心

脏］

10、心脏视诊

（1）心脏视诊方法正确

①被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。

②开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。

③然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。

（2）观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位；

①

能指出心尖搏动并能描述其部位正确。

-左锁骨中线第五肋间内0.5-1.0cm。

搏动范围2.0-2.5cm

②

能提到还可观察心前区隆起与凹陷。

③能提到可观察心前区异常搏动。

11、心脏触诊

触诊手法；

检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。

然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。

③

触诊时手掌按压力度适当。

（2）在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置；

（3）触诊震颤、心包摩擦感；

震颤：

用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。

心包摩擦感：

用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第3-4肋间触诊。

触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸）。

12、心脏间接叩诊

（1）叩诊手法、姿势；

以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。

或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

（2）心脏叩诊顺序；

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。

左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。

②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。

（3叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。

叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。

右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。

正常人心相对浊音界：

右界（cm）肋间左界（cm）

2-3　　　　Ⅱ2-3

2-3　　　　Ⅲ3.5-4.5

3-4　　　　Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

（注：

左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）

13、心脏听诊

（1）能正确指出心脏瓣膜各听诊区；

①二尖瓣：

位于心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧；

②肺动脉瓣：

胸骨左缘第二肋间

③主动脉瓣：

胸骨右缘第二肋间

④主动脉瓣第二听诊区：

胸骨左缘第三肋间

⑤三尖瓣：

胸骨体下端进剑突稍偏右或偏左。

（胸骨左缘第4、5肋间）

（2）听诊顺序正确；

从二尖瓣区开始-肺动脉区-主动脉区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。

（3）能表达心脏听诊主要内容：

心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。

［腹部］

14、腹部视诊

（1）腹部的体表标志：

肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐）及分区（4区法、9区法）表述正确并能在腹部指示；

（2）视诊方法正确；

①被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。

②检查者视线与被检查者腹平面同水平，。

③再提高视线自上而下视诊全腹。

（3）能表述视诊主要内容。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉，②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。

15、腹部触诊

（1）浅部触诊手法；

①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。

②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。

③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。

（2）检查内容：

①腹部异常包块触诊：

触及异常包块时应注意：

位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。

②液波震颤：

患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。

为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。

。

③压痛及反跳痛：

检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。

④胆囊莫非氏征：

医师左手掌平放于患者右肋缘，以拇指指腹按压于右腹直肌外缘与右肋缘胆囊点，然后嘱患者缓慢深呼气，吸到一定时候患者会因发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性。

阳性见于急性胆囊炎。

16、肝脾胰肾触诊

（1）肝脏触诊①单手触诊：

患者腹式呼吸，仰卧并屈膝。

检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。

随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。

如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

②双手触诊：

检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推（2分）。

肝颈静脉回流征：

嘱患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。

检查时闭口，憋气，将影响结果判断。

（2）脾脏触诊：

①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。

②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。

（配合呼吸的方法和肝脏相同）

③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：

深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；

超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；

超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

能描述以上脾肿大者。

③胰：

不能触及，叩诊正常时在左腋中线第9-11肋间叩到脾浊音，其长4-7cm，前方不超过腋前线。

④肾触诊：

卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。

医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。

右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。

于患者吸气时双手夹触肾。

触左肾时，