病历书写注意事项文档格式.docx

病历书写注意事项文档格式.docx

《病历书写注意事项文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写注意事项文档格式.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

归纳主诉的技术

（1）主诉为患者感受最要紧的痛楚或最明显的病症或体征，也确实是本次就医的最要紧的缘故

（2）主诉确信会包括时刻，要紧在提供的病历资料中找出来

主诉的格式

一样情形下：

主诉=病症+时刻

主诉一样存在于病历的第一句话或前几句话，不需要考虑得太复杂

一样在此刻病症前面找主诉，注意一些常见用语：

“遂来就医”“现症见”

最复杂的情形（较少显现）：

主诉=病症+时刻，加重（再发）+另一个时刻

主诉=病症+时刻，另一个病症（与诊断相关的）+另一个时刻

举例：

刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就医。

患者2天前在外就餐食油腻后显现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就医。

现症见：

右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。

患者既往体健，无肝炎及史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。

T：

℃，P：

80次／分，R：

18次／分，BP：

125／80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征（+），腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。

血常规WBC：

×

109／L，中性75％，淋巴23％。

B超示：

胆囊壁增厚。

肝功能正常。

主诉：

病症+时刻

病症：

右胁阵发性疼痛

时刻：

2天

右胁阵发性疼痛2天

主诉常存在的问题

（1）主诉繁琐,重点不突出

（2）对症状主要特点或时间的描述含糊不清

（3）用病名代替症状

（4）主诉错误

3、现病史。

围绕主诉系统记录患者从发病到就医前疾病的发生、进展、转变和诊治通过，具有辨别意义的阴性病症。

记录内容准确具体，幸免流水帐式的记录。

内容包括：

起病情形，发病的时刻地址，起病缓急，前驱病症，可能性的病因和诱因；

要紧病症特点及演变情形，要准确具体地描述每一个病症的发生、进展及其转变；

伴随病症，描述伴随病症的有关情形；

结合中医十问，记录目前情形；

诊治情形，若是入院前通过诊治，应按时刻顺序记录与本病有关的重要检查结果及所同意过的要紧医治方式（药物医治应记录药物的名称、用量、用法等）及其利历时刻、成效，诊断名称应加引号；

现病史技术

直接抄病历资料（从病历开始一直抄到既往史之前），现病史开始可能第一句需要自己稍作加工，例如现病史没有把时刻归纳的，就需要自己来归纳（见病历1）

一样以“患者”两字开头

要与既往史等资料区别

4、既往史、个人史、婚育史、家族史（记录考试病例中提供的有关病史）。

既往史：

系统全面记录既往健康状况，避免遗漏，包括：

既往健康情形，虚弱或是健康；

患过哪些疾病，、地址病、及其他疾病，应按时刻顺序记录诊断、医治情形；

手术、外伤、中毒及输血史等。

个人史：

患者的诞生地及经历地域，专门要注意自然疫源地及地址病流行区，说明迁移年月；

居住环境和条件；

生活及饮食适应，烟酒癖好程度，性格特点；

过去及目前的职业及其工作情形，粉尘、毒物、放射性物质、接触史等；

其他重要个人史。

过敏史：

记录致敏药物、食物等名称及其表现。

婚育史：

记录成婚年龄、配偶健康情形等，女性患者要记录经带胎产情形。

家族史：

记录直系亲属及与本人一辈子活有紧密关系亲属的健康状况与患病情形。

提示：

因考试所提供病历资料相对简单，有可能不提供既往史等相关资料，若是没有相关资料，就直接写“无特殊”

没有提供的资料不要画蛇添足，凭自己想象而写上去，提供多少就写多少

现病史与既往史的区别

既往史一样以“既往”二字或与此两字意思相近的词语开头

既往史有时候会有“某某病”病史假设干年

例：

高血压病病史10余年

五、体魄检查。

体温

脉搏

呼吸

血压（生命体征：

必然会有，直接抄上去）

整体情形：

望神、望色、望形、声音、气味、舌象脉象、小儿指纹。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤、粘膜、淋巴结。

头脸部：

头颅、眼、耳、鼻、。

颈项：

形、态、气管、甲状腺、颈脉。

胸部：

胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。

腹部：

肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。

二阴及排泄物：

脊柱四肢：

脊柱、四肢、指（趾）甲。

神经系统：

感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。

经络与腧穴：

经络、腧穴、耳穴。

专科检查：

按各专科特点进行书写。

病历中有提供的体魄检查内容就直接写，没有的话不要自己随意按自己想象的内容写上去，没有提供的资料，若是需要填写，就直接填写“无异样”或“未见异样”

六、辅助检查。

搜集病史时已取得的本院及外院的重要辅助检查结果。

技术：

有提供资料的直接抄上去，没有就写“无”，不要凭空捏造

辅助检查（实验室检查），一样会在病历直接标示的，一样位于病历体魄检查资料以后

小结

以上内容大体属于送分的内容，即便以后辩证及诊断错误，只要把握技术，以上内容一样都能够得分，因此，能够按以上的技术，试做几道病例分析，尽可能争取在考试中这部份内容不要失分。

7、西医诊断依据和辨别诊断。

从病史、病症、体征和辅助检查等几个方面总结出要紧疾病的诊断依据。

格式：

（1）、患者，男性（填性别），**岁（例：

50岁），因“***”（此处填之前咱们归纳的主诉的内容）入院。

以后抄现病史及既往史的内容上去，尽可能抄对诊断有帮忙的内容上去。

若是可不能判定，最后的策略能够选择把病历中体魄检查前面的资料全抄上去，也能够取得必然分数。

（2）、体魄检查：

把阳性体征（即对疾病诊断有帮忙的体征）抄上去，一样来讲确实是把异样的体魄检查的内容抄上去

（3）、辅助检查：

直接抄病历提供的辅助检查的资料上去，有多少写多少，不要画蛇添足，若是没有，能够选择像以下如此写

辅助检查：

无

注意：

有的病历的辅助检查结果已经提供了该病的西医诊断

西医诊断依据，一样属于送分题，因此，在这方面也尽可能做到不要失分

西医辨别诊断方面的内容，一样选一个其他与该病历诊断有辨别意义的疾病相辨别，不需要写太多内容，只要把两个疾病的特点列出来就能够够了

八、辨病辨证依据。

聚集四诊资料，运用中医临床辨证思维方式，得出中医辨病依据（包括病因病机、辩证辩病）。

如病历1的答案，以患者异样（或说阳性）表现来分析缘故，每一个表现就从中医方面分析，如此得分相对较高，但如果是基础较差，且对该病中医诊断没太大把握的时候，可考虑选择病历2的方式

病历2的分析方式，属于简单分析的方式：

先把患者异样的表现列上，然后再写辨病什么缘故病，辩证什么缘故证型，最后才写一句辩证辨病的依据

此方式适用于对中医的病证分析较薄弱的考生，但可能得分可不能太高，只是也不失为一个得分的方式

记得要把舌脉的情形写上

记得要写上辨病什么缘故病，辩证什么缘故证型

九、诊断。

中医诊断：

疾病诊断

证候诊断

西医诊断:

包括要紧疾病和其他疾病。

10、中医治法。

1一、方剂。

若是对中医的证型判定有较大把握的话，能够直接写相关方剂上去，但切记，方剂后面记得写上“加减”二字

例如：

麻黄汤加减

若是不记得方剂，直接写上药物，不写方剂的名字，尽可能争取得分

1二、药物组成、剂量及煎服法。

必然要在方剂后面写上煎服法

三剂，水煎服。

日1剂，早晚分服。

13、西医医治原那么与方式（药物手术等）。

（1）、先写一样医治：

例如休息、饮食及吸氧等

（2）、温习的时候记住大纲中的西医疾病的要紧医治原那么及代表药物

（3）、假设对药物的剂量不清楚，不用写上，另外，每一类药物的应用最好写出其中的一个代表药物即可，不需要把这种的药物都全数写上，例：

ACEI类降压药物，只写其中一个代表药物即可，如卡托普利

（4）、不要忘了写支持疗法或对症医治，在某些疾病的医治中亦可得分

（5）、一些疾病的西医医治最后，还可加上预防复发，健康教育等内容

二、中医病历书写容易显现的问题。

一、书写格式：

不按标准书写，格式不统一，漏项。

二、病名利用不标准：

支扩、急支、风心等。

3、药名利用不标准：

二冬、二地等。

4、主诉内容过于繁杂，或重点不突出，或缺部位、时刻，或与诊断不符。

五、笔迹潦草，难于识别或乱造字，涂改。

六、辨证论治、理法方药不相符；

或缺理、少法、无方、用药杂乱；

或前后矛盾等。

7、现病史主次不分。

三、中医病历学习和温习考试策略。

主诉、现病史、个人史、体魄检查病历书写力争不失分。

辨病辨证依据、西医诊断依据、诊断、治法（包括西医医治原那么与方式）、选方用药是重点和难点，要重点温习。

中医、西医疾病诊断——无巧可取，必需认真把握每一种疾病的概念和诊断依据，在得出正确诊断结论的进程中，主诉是必然要抓好的重要环节。

其中，西医诊断依据必然要从病史、病症、体征、辅查四个方面进行归纳。

多作辨病辨证分析训练，在练习病历书写及辨病辨证依据的进程中，必然要贯穿“整体观念”和“辨证论治”这两个中医的大体观念，将病史、证候、舌象、脉象有机地结合起来进行分析，先辨病、再辨证。

思路清楚、辨病、辨证、治法、选方、用药，环环相扣。

注意从病症及舌脉中取得辨病辨证的线索。

辨病：

大纲病种，各病的概念必然要记住。

心系：

胸痹（真心痛）、心悸、不寐、郁证

肝系：

胁痛、黄疸、鼓胀、积聚、

脾胃：

胃痛、呕吐、泄泻、痢疾、腹痛、便秘、肠痈

肺系：

伤风、咳嗽、肺痨、肺胀、哮证、喘证

肾系：

水肿、腰痛、淋证

脑系：

眩晕、头痛、中风

其他：

血证、消渴、瘿病、痹证、有机磷农药中毒、虚劳、颈椎病

妇科：

崩漏、绝经前后诸证

儿科：

小儿泄泻、疳积、痄腮、急惊风

辨证：

八纲辨证：

阴阳、内外、寒热、虚实

脏腑辨证：

心、肝、脾、肺、

肾

小肠、胆、胃、大肠、膀胱

气血津液辨证：

气虚、气滞、血虚、血瘀、痰热、痰湿、痰浊

西医诊断依据：

疾病诊断必备的条件：

病史、病症、体征、辅助检查。

考卷内容多有提示。

呼吸系统：

上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺结核

心脑血管系统：

冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）、充血性心力衰竭、心律失常（心房哆嗦、室上性心动过速、房室传导阻滞、阵发性房性心动过速）高血压病、脑梗死、脑出血

消化系统：

急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、细菌性痢疾、急性胰腺炎、甲乙型病毒性肝炎、急性黄疸型肝炎、肝硬化、胃癌、胆囊炎、上消化道出血、急性阑尾炎

泌尿系统：

急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能不全、输尿管结石

代谢性疾病：

糖尿病、甲状腺功能亢进症

血液系疾病：

缺铁性贫血

风湿病：

风湿热、类风湿性关节炎

骨关节病：

桡骨前段1/3骨折、颈椎病

流行性腮腺炎、小儿惊厥、小儿腹泻