医疗质量及安全管理制度Word下载.docx
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②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。
查活动记录。
③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。
有工作计划、检查与持续改进记录。
无计划、无记录扣1分。
④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。
无整改措施扣1分。
⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。
不落实处罚规定扣1分。
2、实施全面质量管理与持续改进
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（1）医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
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①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。
无实施方案扣3分
②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。
无年度效果评价不得分。
（2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。
①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。
医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。
查阅制度文件及实施记录。
缺一项制度扣2分；
无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。
②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情况。
一处不符合制度要求扣2分。
（3）加强质量关键过程流程管理（主要指：
危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。
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有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容。
抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了解医务人员执行情况。
每项执行不好扣2-3分。
（4）加强重点部门及重要岗位的管理。
建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。
无制度不得分，无落实记录扣3分。
（5）加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。
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有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。
查阅职工培训原始资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任和护士长。
一项不符合要求酌情扣1分
（6）医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。
要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。
现场抽查3-4人，1人不合格扣1分。
（7）医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。
医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。
现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。
3、医疗技术准入管理
（1）落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。
①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评价制度，并进行全程跟踪管理。
查相关资料。
无制度扣1分。
无资料记录不得分。
②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达到100%。
档案不全每份扣0.5分
③有开展新技术项目应急处置预案。
无应急预案扣2分，未落实记录酌情扣分。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格证书、职称证书与培训证明。
1项不符合要求扣1分。
②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。
③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度。
4、非手术科室质量与安全管理
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（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。
执行住院患者入院、出院标准。
①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣2分。
②落实患者入院、出院标准。
未落实扣2分。
（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。
抽查住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不符合规定扣1分。
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
一份病历不符合要求扣0.5分。
（3）病种质量控制。
抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
一份病历不符合要求扣1分。
（4）加强运行病历质量监控与管理。
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
5、手术科室质量与安全管理
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建立住院患者入院、出院标准。
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。
无患者入院、出院标准扣3分。
抽查20份住院病历，检查：
1人次不不符合规定扣1分。
（3）落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
各级医师按手术权限开展手术。
①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。
发现1例未按手术权限开展手术不得分。
②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。
1例未符合要求扣2分。
（4）严格执行大中型手术术前讨论制度。
①建立大中型手术术前讨论制度。
无制度扣2分。
②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。
抽查10份出院病历。
1例未讨论不得分；
讨论内容不详细、记载不明确酌情扣分。
（5）落实告知制度。
有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。
抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制；
术前、术中、术后谈话制；
创伤性诊疗活动谈话制；
麻醉谈话制；
输血谈话制；
重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。
1份病历不合格不得分。
（6）围手术期管理措施到位。
抽查10份运行病历，检查
术前：
诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
手术查对无误；
术中：
意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；
术后：
术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
发现一处达不到要求扣1分。
（7）麻醉安全管理。
①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术前查房与术后访视制度。
无制度和工作程序扣2分。
②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。
一项不符合要求扣1分。
③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。
达不到要求扣2分。
④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。
（8）病种质量控制。
抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
择期手术患者术前平均住院日≤3天
一份病历不符合要求扣1分，扣完为止。
（9）加强运行病历质量监控与管理
6、门诊工作质量与安全管理
（1）建立门诊质控组织，完善质控标准，对门诊质量进行全面考核。
①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案。
达不到要求扣1分。
②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。
③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护人员对预案的熟悉程度。
1人次不熟悉扣0.5分。
④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病历。
落实不力扣1分。
（2）门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全方便，服务功能完善。
①建立门诊诊疗流程和服务规范。
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
未建立扣1分。
②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。
③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。
1人次对诊疗流程和服务规范不了解扣0.5分。
④问卷调查门诊病人满意度。
患者对门诊服务不满意酌情扣分。
（3）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。
落实不好酌情扣分。
②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊。
每缺少一个专科门诊扣0.5分。
③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥60%。
一科室达不到要求扣0.5分。
④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院。
发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
（4）门诊医疗文书书写规范。
门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。
1份病历或处方不符合规定扣0.5分。
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