急诊科三级甲等评审标准文档格式.docx

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2）特殊病种：

严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

6.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【达到“B/A”级】

1.医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、有结果分析及问题反馈。

2.医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情况有总结、分析及问题反馈。

3.急诊病种进行追踪检查，其诊疗快速反应性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位。

PWH.5.2独立承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

教学部

PWH.5.2.1

独立承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

1.依法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。

2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。

3.设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。

4.至少设有三个专业教研组或办公室，有专（兼）职教师任职。

5.提供年度培养本科生、进修生的数量及专业。

三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与

评审标准与要点

评价要素与方法

HS.3.1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。

HS.3.1.1

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

1）急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，救护车可直接抵达急诊科。

2）医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距离半径短。

3）有醒目的路标和标识，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。

4）根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。

5）设急诊手术室和急诊重症监护室。

6）有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机）。

7）急诊科仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.在申请评审前已基本符合。

3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）在同一层面。

2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

4.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。

HS.3.1.2

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

1.急诊科应当有固定的急诊医师，且人数不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。

2.急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3.急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。

4.急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

5.重症监护室由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

6.急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

7.在申请评审前已基本符合。

8.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

9.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。

1.以主治以上职称急诊医师为主体（在岗不少于70%）。

2.以护师以上职称急诊护士为主体（在岗不少于70%）。

3.急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。

4.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

5.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

6.在申请评审前已执行一年。

HS.3.1.3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

2.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

重症监护室专职医师与护士均经ICU专业培训与技能考核合格。

3.在申请评审前已执行。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应：

1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

3.检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。

HS.3.1.4

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

1.急诊（含抢救）服务流程有明文规定。

2.有明确的各部门职责分工与服务时限要求。

3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：

1）医院凡已经设置的临床专业科室均应提供“24小时×

7天”连贯不间断的急诊服务。

2）药学部门应提供“24小时×

3）医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）部门应提供“24小时×

4）临床检验部门应提供“24小时×

5）输血部门应提供“24小时×

6）介入部门应提供“24小时×

7）医疗器械部门应提供“24小时×

7天”连贯不间断的抢救设备支持服务。

5.在申请评审前已执行。

6.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。

1.有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。

3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

4.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。

5.在申请评审前已执行一年。

HS.3.1.5

医院感染控制应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求。

1.医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。

2.严格执行标准预防及手卫生规范，具体措施能到位。

3.严格执行分诊预检流程，能对特殊感染患者进行隔离。

4.医院感染管理部门有定期与不定期的督查与评价记录，追踪改进的效果。

5.在申请评审前已基本符合。

除达到“C”要求外，还应还应

3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。

HS.3.2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

HS.3.2.1

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2做到每一位就诊的急诊患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。

1）每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。

2）每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。

3）每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救病历。

4）有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应

有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。

【达到“A”级的标准】

除“B”要求外，还应

有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

HS.3.2.2

医务管理部门对急诊实施管理与协调。

1.由一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者分流。

2.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

3.医务处、护理部指派专（兼）职人员负责协调急诊科日常管理。

4.在申请评审前已实现。

5.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4.在申请评审前已执行一年。

HS.3.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者护理部医务部

HS.3.3.1

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者

1.有急诊检诊、分诊制度并落实。

2.有明确的医疗区和支持区，布局流程满足急诊需要

1.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。

2.检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。

3.非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。

HS.3.3.2

有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

1.有急诊留观患者管理制度与流程。

2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

4.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

2.对急诊留观时间原则上不超过72小时的患者有管理与协调的职责。

5.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件，急诊留观时间逐年下降（申请评审前三年）。

HS.3.3.3

定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况，有改进的措施有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。

1.医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况监管的相关制度与程序，有改进的措施。

2.有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。

3.有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能