创二甲工作实施方案文档格式.docx

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迎二级医院等级评审工作实施方案

为深入开展二级综合医院等级医院评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过二级医院等级评审，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，确保医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和服务质量再上新台阶。

力争2014年6月前通过滨州市卫生局评审组对我院二级甲等医院的评审。

三、组织机构

（一）为加强对医院等级评审工作的领导，成立惠民县人民医院创建二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥、协调工作。

人员组成如下：

组长：

院长

副组长：

支部书记

副院长

院长助理（主持迎评日常工作）

成员：

院长助理、检验科主任

院长助理、医务科主任

院长助理、宣教科主任

院长助理，外三科主任

院长助理、内三科主任

办公室主任

护理部主任

内一科主任

外一科主任

妇产科主任

小儿科主任

领导小组职责：

指导制定“二级医院等级评审”活动实施方案，分工明确，责任到人。

按照评审指标体系的要求，制定切实可行的计划、实施、检查、评价体系，以达到持续改进的效果；

经常性的召开二级医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。

将二级医院等级评审工作纳入医院每月的医、技、护、行政评价之中，将检查的结果与每月综合目标考核挂钩，奖优罚劣。

（二）成立医院迎接等级评审办公室，在医院工作领导小组的领导下，负责制订全院“创建二甲医院”实施方案，按照迎评各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核迎评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。

领导小组下设办公室（办公地点医务科），##兼任办公室主任。

（三）成立12个专业管理组，具体负责创建工作的组织实施。

各专业小组人员组织如下：

1、临床科室管理组

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2、医疗服务管理组

成员：

3、护理管理组

4、医技管理组

5、药事管理组

6、院感管理组

7、设备管理组

8、院务管理组

9、后勤管理组

10、科教管理组

11、财务统计管理组（隶属后勤管理组）

成员

12、信息管理组（隶属院务工作组）

各创建组职责：

根据《医院评价标准与细则（二级综合医院）》要求，各创建组在规定时限内完成各项标准的落实工作，并制作好相关证明材料与台帐，积极配合领导小组办公室做好自查考核工作和迎评准备工作。

（四）各科室在迎评办的统一部署下，成立科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

四、实施步骤

（一）培训阶段（2014年2月下旬）

1、组织班子成员、职能科室主任和重点科室负责人，学习卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版），认真解析评审内涵；

同时积极参加各级部门组织的“等级医院评审培训班”，理解评审标准内涵。

2、选送院内专业组负责人、迎评办成员学习上级医院的先进经验和做法。

3、开展基线调查与摸底，做好医院迎评工作准备。

（二）全员动员，健全组织机构，组织培训，解读与拆分标准阶段（2014年3月上旬）

1、医院组织召开等级医院评审工作动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。

2、成立迎接等级医院评审领导小组，成立迎接等级医院评审办公室，抽调专职人员，明确职责分工和任务分工。

3、将评审标准拆分、细化，共同项目各部门协同完成，专科项目由相关部门负责。

4、在院内开展专题讲座，以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核，促进全院职工对等级医院评审工作深化理解，保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。

5、医院、科室组织人员认真学习医院各项规章制度及流程，提高医护人员知晓率，按照规章制度、流程开展工作。

（三）组织实施与落实，查漏补缺，开展自查（2014年3月中旬－2013年5月中旬）

1、修订完善医院各项规章制度及流程。

2、责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行对比，确认目前此项工作的“C、B、A”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。

3、按照《二级综合医院评审标准》（卫生部2012年版）要求，结合三好一满意、医疗质量万里行等活动，重点完善以下标准：

（1）继续加强医疗核心制度的落实，强化“三基三严”培训及考核，健全医疗质量、医疗安全评价体系，严格规范诊疗服务行为，切实保证医疗质量和医疗安全，不断优化服务流程；

（2）加强医院文化建设，构建和谐医院。

把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，完善便民惠民措施，为各族群众提供更加优质的医疗服务；

（3）进一步强化法律法规知识的培训学习，严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，实现制度管理、规范管理。

（4）强化培训，提高职工整体素质。

认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作；

（5）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（6）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中。

（7）充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用。

医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（8）加强财务管理，改善基础保障设施。

认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求。

（9）进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

6、邀请上级医院或已通过评审医院的专家来院帮助各部门、各科室对等级医院评审标准解读，释疑解惑，指导开展迎评工作。

（四）组织自查，迎接初审阶段（2014年5月下旬）

1、为客观真实的明确现状，了解自身与新标准评审的差距，组织有关专家严格按照《二级综合医院评审标准》（卫生部2012年版）进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，力争各项指标达到二级综合医院评审要求。

2、对重点科室：

急诊科、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血透室等重点科室进行重点督导和检查。

3、召开“迎评”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。

4、组织一次全院大检查，客观评估医院现状，检查的重点内容为核心条款所涉及工作内容和仍处于“B”级和“C”级状态的工作，针对存在的问题，认真整改，消灭D级条款，提升各条款等级。

5、召开全院“迎评”工作例会，集体讨论、实事求是分析我院在“迎评”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以协调解决。

6、组织各类迎评培训、座谈会及自评汇报，努力提高迎评工作的知晓率。

7、利用院报、横幅、简报、等平台大力宣传迎评工作，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二甲医院浓厚氛围。

（五）完善提高阶段（2013年6月上旬至6月中旬）

根据初审专家发现的问题和提出的意见进一步整改提高，对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速、全面的予以完善。

（六）全员参与，现场评审阶段（2013年6月下旬）

1、召开全院迎评工作专题会，对迎接等级医院评审工作做具体安排。

2、加强对外联系，确保“迎评”信息畅通。

3、做好“迎评”接待工作，包括布置“迎评”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。

医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。

是医院长期的一项工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。

全院干部职工要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极地态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实。

各科室及专业组要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。

（三）广泛宣传，及时总结。

通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“迎评在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

（四）建立“迎评”工作会议制度。

不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作中存在的问题，督促指导各部门、科室、护理单元“迎评”工作。

（五）定期督查，严肃纪律。

“迎评”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、工作组、相关负责人要定期督查各项工作落实情况。

（六）适时向上级卫生主管部门汇报迎评工作进展情况，获得支持和帮助。

**人民医院