喘证中医优势病种诊疗方案Word下载.docx
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胸腔积液,肺活量降低至最大肺活量的1/3;
心动过速(>
120次/分)。
主要或次要标准包括:
治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5kg。
符合二项主要标准,或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心衰。
慢性心衰诊断标准:
左心衰诊断标准:
呼吸困难:
左心衰最常见症状。
包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难,是因肺部瘀血、肺活量减低引起。
病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,咳嗽频繁。
咳嗽、咳痰、咯血:
肺泡和支气管粘膜淤血所致,常于夜间发生,坐位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点。
若支气管粘膜下扩张的血管破裂,则可引起大咯血。
其它:
可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。
右心衰诊断标准:
上腹胀满:
右心衰竭早期症状,伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。
颈静脉怒张:
右心衰竭的明显征象。
水肿:
心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重者可波及全身,多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。
紫绀:
右心衰竭者多有不同程度的紫绀。
神经系统症状:
可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。
心脏体征:
主要为原有心脏病表现。
全心衰诊断标准:
是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。
当右心衰出现后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。
心功能不全的程度判断:
(1)NYHA心功能分级:
Ⅰ级,日常活动无心衰症状;
Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);
Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状;
Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。
反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
(2)6分钟步行试验:
此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,不但能评定病人的运动耐力,而且可预测患者预后。
根据USCarvedilol研究设定的标准:
6分钟步行距离<150m为重度心衰;
150~450m为中重度心衰>450m为轻度心衰,可作为参考。
液体潴留及其严重程度判断:
液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。
短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。
每次随诊应记录体重,注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音,肝脏肿大),检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音,以发现腹水。
(二)证候诊断:
参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(中国医药科技出版社,2005年)。
1.痰热郁肺证:
喘咳气涌,胸部胀痛,痰稠粘色黄,或有血痰,伴胸中烦闷、身热,有汗,口渴喜冷饮,咽干,面红,尿赤便秘,苔薄黄、黄腻,脉滑数。
2.痰浊阻肺证:
喘而胸满闷窒,甚则胸盈仰息,咳嗽痰多粘腻色白,咯吐不利。
呕恶纳呆,口粘不渴。
苔白厚腻,脉滑、濡。
3.水凌心肺:
喘咳气逆,倚息难以平卧,咯痰稀白,心悸,面目肢体浮肿,小便量小,怯寒肢冷,面青唇紫,舌胖暗,苔白滑,脉沉细—水饮淤血之象
4.肺气虚耗:
喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀白,自汗畏风,咳呛,痰少质粘,烦热口渴,咽喉不利,面颧潮红,苔剥,脉细数,舌质淡红,脉软弱。
5.肾虚不纳:
喘促日久,呼多吸少,气不得续,动则喘甚,小便常因咳甚而失禁或尿后余沥,形瘦神疲,汗出肢冷,面唇青紫,或有跗肿、舌淡苔薄,脉沉弱,或见喘咳,面红烦躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细
6.正虚喘脱:
咳逆甚剧,张口抬肩,鼻煽气促,端坐不能平卧,稍动则喘剧欲绝,心慌动悸,烦躁不安,面唇青紫,汗出如珠,脉浮大无根,或见歇止,或模糊不清
(三)病证鉴别
1.喘证与气短
相同点——呼吸异常。
喘证——呼吸困难,张口抬肩,甚则不能平卧。
短气——亦即少气,呼吸微弱而喘促,或短气不足以息,似喘而无声,尚可平卧。
2.喘证与哮病
哮——指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病。
喘——指气息言,为呼吸气促困难,是多种急慢性疾病的一个症状。
了解——哮必肩喘,喘未必兼哮。
二、治疗方案
(一)治疗方案的选择
参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T6-2008)。
1.诊断明确,第一诊断为喘证。
2.患者适合并接受中医治疗。
(二)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(三)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规
(2)肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、PRO-BNP、心肌标志物
(3)心电图
(4)胸部X线片
(5)心脏超声
(6)24小时动态心电图
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如冠脉造影、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。
(四)中药治疗
1.应急措施
①参麦注射液40-60ml加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注,每日2次。
②参附注射液20-100ml5%-10%葡萄糖500ml中静脉滴注,每日1-2次。
2.辨证论治
(1)辨证要点
实喘——治肺——祛邪利气:
①寒—温宣:
②热—清肃
③痰浊—化痰。
④气—降气、理气
虚喘——治在肺肾,以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾
益气、滋阴、温阳、纳气
虚实夹杂,下虚上实——分清主次,标本兼治
寒热错杂——温清并用
(2)治疗原则
喘脱——应急措施——扶正固脱,镇摄潜纳
注意事项:
虚喘尤重治肾,扶正当辨阴阳。
扶正——补肺、健脾、益肾、养心,每多相关,应结合应用。
分阴阳:
阳虚者温阳益气,阴虚者滋阴填精,阴阳两虚者阴阳两顾纳气归肾——肾为气之根,纳气归元,使根本得固。
(3)证治分类
实喘
①痰热郁肺证
治法:
清热化痰,宣肺止咳
推荐方药:
桑白皮汤
桑白皮15g黄芩15g黄连10g栀子10g
鱼腥草10g公英15g双花15g连翘10
杏仁10g贝母10g半夏10g苏子15g
知母10g射干10g栝楼皮15g地龙6
痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉;
喘不得卧
痰涌便秘—加大黄、葶苈子
痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子
身热甚—加石膏、知母、金银花
临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥(李贺林):
临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症,当并存便结不通时,采用清肺兼通腑攻下法,则疗效显著。
痰热阻肺易见食少、大便燥结不通,糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降,二者互相关联、互为因果。
②痰浊阻肺证
祛痰降逆,宣肺平喘
二陈汤合三子养亲汤
陈皮15g半夏10g茯苓15g甘草6g
苏子10g白芥子10g莱菔子10g
二陈汤为治痰之通用方,广泛用于痰湿阻肺,咳嗽痰多;
三子养亲汤降气化痰,适用于咳喘气逆,胸满痰多前者重点在胃,痰多脘痞者适用;
后者重点在肺,痰壅气急者宜之酌加苍术、厚朴(二陈平胃散)、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花。
临证参考——痰湿之患,既可由气滞而致,又可导致气滞,故治疗时要注意顺气,气顺则一身之津液亦随之而顺。
③水凌心肺
温阳利水,泄壅平喘
方药:
真武汤合葶苈大枣泻肺汤
附子6g茯苓15g白芍10g白术10g
生姜6g葶苈6g大枣15g泽兰10g
益母草15g桂枝6g北五加皮6g桑白皮10g
虚喘
①肺气虚耗证
补肺益气养阴
代表方:
生脉散合补肺汤加减。
人参10g黄芪20g党参20g熟地10g
五味子10g冬虫夏草6g桑白皮10g紫菀10g
干姜10g半夏10g陈皮20g厚朴10g
气阴两虚(咳呛痰少质粘,烦热口干,面色潮红,舌红苔剥,脉细数)加用沙参、玉竹、百合、诃子。
咳逆,咯痰清稀—紫菀、冬花、苏子、钟乳石(温肺止咳定喘)。
痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮。
临证备要——中气虚弱,肺脾同病,清气下陷,食少便溏。
腹中气坠—配合补中益气汤,补脾养肺,益气升陷。
②肾虚不纳证
治法:
补肾纳气
金贵肾气丸合参蛤散加减
附子6g肉桂10g熟地10g山药15g
山茱萸15g丹皮10g泽泻10g茯苓15g
人参10g蛤蚧10g甘草6g
肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减(滋阴纳气):
生地黄、天麦冬、龟版胶、当归;
五味子、诃子。
兼血瘀者—加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕。
变证:
上实下虚——喘咳痰多,气急胸闷,苔腻—化痰降逆,温肾纳气—苏子降气汤。
或用全真一气汤蜕化方(王文鼎):
人参30—60熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6生姜6片。
人参小剂量其性升浮,大剂量下沉。
③正虚喘脱证
扶阳固脱,镇摄肾气
参附汤送服黑锡丹3—4.5g、蛤蚧粉1.5g
气阴两竭——呼吸微弱,间断难续,或叹气样呼吸,汗出如洗,烦躁内热,口干颧红,舌红无苔,或光绛而紫赤,脉细微而数,或散或芤—益气救阴防脱—生脉散加生地、山萸肉、西洋参。
汗多—加煅龙、牡。
阴竭阳脱—加附子、肉桂。
3.针灸调养法
(1)体针:
以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。
可选内关、间使、心俞、膈俞等。
有呼吸困难者加天突、膻中;
咳嗽者加列缺、鱼际;
食欲不振者加中脘、足三里。
用补法。
(2)耳针:
主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。
配穴选法:
风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线;
水肿重者加肾、脾;
胸闷、气喘甚者加肺、胸。
每次取3~5穴,中等刺激,留针30~60分钟,每日1次。
两耳交替使用。
10次为1个疗程。
(3)艾灸:
取心俞、内关、神门、巨阙。
按艾卷温和灸法操作。
每日1~2次,每次每穴灸15分钟,10次为1疗程。
4.推拿调养法
揉内关,掐合谷,揉曲池及三阴交,按胸骨,捏腋前,按神门,分推额前,捏上臂法,挤推背部,按肩胛,分肋,横摩腰。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候疗效评价标准:
参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。
显效:
临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
有效:
临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
无效:
临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<
30%;
2.西医疗效判断标准:
参照《常见疾病的诊断及疗效判断(标准)》制定(1999年,中国中医药出版社)。
达到完全治愈标准,心功能II级以上;
达到部分治愈标准,心功能改善I级以上,一般为I-III级,症状及体征减轻,但仍有若干心衰症状存在;
心功能改善不足I级,或症状及体征无改善甚至加重者。
(二)评价方法
1.中医证候评价:
按照中医证候积分量表进行积分评价。
2.西医疗效评价:
按照西医疗效评价标准的结果评价。
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