医疗质量及标准三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表章.docx

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医疗质量及标准三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表章

（医疗质量及标准）三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表章

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（监管部门：

院办）

评审标准

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

评审要点

需提供资料

其它检查方式

责任

科室

评审

结果

未达标

原因

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

1.1.1.1同上

【Ｃ】

1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准登记至少正式执业三年以上。

1.医疗机构执业许可证正、副本。

2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。

3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。

4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。

5.医院发展规划（功能任务规模、定位）

6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。

院办

2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:

1

1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。

2.医疗机构执业许可证床位设置数。

3.工资（含绩效部分）发放证明。

实地访视：

调阅年实际开放床日数据和出院病人数

人事科

3.病房护士与开放床位之比应不低于之比0.4：

1。

1.护士岗位名录及人员名册。

2.医疗机构执业许可证床位设置数。

（信息科提供资料）

3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；

护理部

4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

1.护士岗位名录及人员名册。

2.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）

3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；

人事科

5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。

1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。

2.工程技术人员岗位名录及人员名册。

3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；

调查访谈：

实地访谈2-3名科室内工程技术人员

人事科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.临床科室主任具有正高职称≥90%。

1.临床科室设置名录。

2.科主任聘任文件。

3.临床科主任技术资格证。

4.临床科主任薪酬支付证明；

人事科

2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。

1.护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构

护理部

3.平均住院日≤12天。

规定年度出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值（干部病房除外）

信息科

医务科

4.保持适宜的床位使用率≤93%。

1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。

2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。

5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

1.卫生行政部门核准的登记床位；

2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。

实地访视：

病房床位设置与床单元配备

院办

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。

（信息科提供资料）

2.就诊、住院病人来源构成及临床专业科室设置。

3.当地卫生行政部门区域医疗机构设置规划。

4.医疗机构发展建设规划；

调查访谈：

集中访谈医院领导、中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的了解；

院办

评审标准

1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审要点

需提供资料

其它检查方式

责任

科室

评审

结果

未达标

原因

1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｃ】

1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。

（信息科提供资料）

2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成。

（信息科提供资料）

3.规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。

（信息科提供资料）

4.急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况。

5.承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务情况，及开展实际救治工作的记录（医疗队中人员、任职、具体专业救治任务）。

6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例。

7.承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的（包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等）任务。

（科教科提供资料）

实地访视：

1、急诊科、重症医学科、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况。

2、应急队伍管理、物资储备与预案的执行、演练。

医务科

2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

1.规定年度内急诊人次和急诊前20位疾病顺位。

（信息科提供资料）

2.急诊入院和手术病人的比例。

实地访视：

承担急诊任务的医疗单元

急诊科

3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

1.重症医学科与重症医学床位设置与分布表

2.重症医学科与重症医学床位设置管理规定

3.医院开放床位数

实地访视：

设置重症医学床位的医疗单元

ICU

4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

医学影像和介入诊疗科室设置管理规定。

实地访视：

1.信息系统中患者诊疗服务信息（夜间及节假日）。

2.科室排班表。

3.医学影像检查与介入诊疗医嘱开具时间、实施时间、报告时间。

医学影像科

功能检查科

介入室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

1.重症医学科转出、转入标准（评分）

2.C标全部要素

3.ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数

实地访视：

C标全部要素

个案追踪：

抽查10分重症医学科在院病人病历是否符合重症收治标准。

ICU

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

B标全部要素

实地访视：

B标全部要素

评审标准

1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

评审要点

需提供资料

其它检查方式

责任

科室

评审

结果

未达标

原因

1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【Ｃ】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。

1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目

个案追踪：

信息系统检索规定年度内门急诊号源科室及相应诊疗科目诊疗人次

医务科

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。

（提供前一年手术和住院的前十大病种）？

1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置

2.前一年住院、手术前20位疾病顺位。

（信息科提供资料）

3.专业技术人员职称结构与科室分布（人事科提供资料）

4.前一周期医院评审相关文档；

个案追踪：

随机检索至少3个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。

1.省级以上卫生行政部门批文或批准证明（科教科提供资料）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有卫生部批准的临床重点专科。

1.卫生部批文或批准证明。

评审标准

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

评审要点

需提供资料

其它检查方式

责任

科室

评审

结果

未达标

原因

1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准

【Ｃ】

医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

1.医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账

2.人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明。

3.医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

医务科

（人事科、财务科、

设备科

协助提供

资料）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.医技科室主任具有正高职称＞70%。

1.医技科室设置名录。

2.医技科室科主任聘任文件。

3.医技科主任技术资格证。

4.医技科室科主任薪酬支付证明；

人事科

2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

1.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定。

2.实验项目名录、计费与报告单出具科室。

3.实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核算

实地访视：

实验项目开展与报告出具科室

科教科

3.有省级临床质控中心或重点专科。

1.省级以上卫生行政部门批复文件或证明。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有国家级临床质控中心或重点专科。

1.卫生部批复文件或证明。

科教科

二、医院内部管理机制科学规范（监管部门：

院办）

评审标准

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

评审要点

需提供资料

其它检查方式

责任

科室

评审

结果

未达标

原因

1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【Ｃ】

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）

2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”服务理念的制度安排与落实。

调查访谈：

调查访谈医院领导、中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。

事业发展部

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。

2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。

（医务科提供资料）

3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。

调查访谈：

随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。

院办

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

1.承担政府公益性任务来源文件和证明。

2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。

3.重点以下项目管理与执行文档：

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

党办

医务科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并