额窦骨折E Dou Gu ZheWord文档格式.docx

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此壁很薄弱，骨折极易损伤硬脑膜，因此额窦骨折者常伴发硬脑膜的撕裂伤、脑脊液鼻漏和脑损伤。

有时后壁还存在骨裂隙，额窦的感染可通过骨裂隙侵入颅内。

额窦的底壁是眼眶顶壁的外3/4和前组筛窦的顶壁，故发生额窦骨折的患者常伴发其他颅面部骨折、颅脑和眼眶部的损伤。

三分类

额窦骨折的分类多是建立在额窦的解剖位置和比较术中观看到的状况与术前CT评估的基础上之上，一般认为额窦分类主要需考虑前壁、后壁和鼻额管3个因素，目前的代表性分类主要有：

1.Luce分类

1987年，Luce将额窦骨折分为前壁骨折、前基部骨折和额颅骨折波及额窦3种类型。

2.Manolidis分类

2021年，Manolidis将额窦骨折分为以下5种类型：

⑴前壁骨折无移位，不合并鼻眶筛或眶缘骨折。

⑵前壁粉碎性骨折，合并鼻眶筛或眶缘骨折。

⑶前、后壁联合骨折，后壁无明显移位，无硬脑膜损伤。

⑷前、后壁联合骨折，存在硬脑膜损伤和脑脊液漏。

⑸前、后壁联合骨折，存在硬脑膜损伤、脑脊液漏、软硬组织缺失和（或）前颅窝严峻破坏。

3.Tiwari分类

2021年，Tiwari将额窦骨折分为4种类型，即单纯的前壁骨折、前后壁联合骨折、鼻额管损伤的骨折、合并硬脑膜或大脑损伤的骨折。

四临床表现

约1/3～2/3的额窦骨折为前后壁联合骨折，其次是前壁骨折，而单纯后壁骨折很少见。

常见合并损伤有：

1.局部损伤

局部软组织裂伤、前额部凹陷、眶周淤血和眶上神经麻木等；

额窦前、后壁联合骨折还可发生创伤性视神经病。

2.颌面骨折

单纯额窦骨折很少见，合并颌面骨折的比例高达60%～90%，主要发生面中部上方骨折，其次是面中部下方骨折，再次是下颌骨骨折，尤以鼻眶筛、眶、颧、鼻及上颌骨区域多见。

3.颅脑损伤

以前后壁联合骨折颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿）、脑挫伤、气颅及脑脊液漏。

五检查

1.X线平片

华氏位和头颅侧位片发觉窦腔内气液平面、窦腔浑浊或气颅等间接征象可提示额窦骨折的存在。

2.CT检查

轴位和冠状位CT可以清晰显示额窦前、后壁的损伤状况，确认鼻额管在其整个行程中是否存在损伤，还可以明确颅、面及眶等其他部位的损伤，并指导制定手术方案。

有时因额窦积血、骨碎片和软组织肿胀等影响难以仅靠术前高辨别率CT对额窦引流通道作出精确推断。

3.MRI

对急性额窦骨折无实际价值，但对远期并发症如黏液囊肿可以很好显示。

六诊断

X线平片中华氏位和头颅侧位片对额窦骨折的诊断有肯定价值。

窦腔内消失气液平面、窦腔浑浊或气颅等间接征象可提示额窦骨折的存在。

与X线平片相比，CT检查对额窦骨折的诊断具有明显的优势。

七治疗

1.保守治疗

如上所述，无骨折片移位的单纯性额窦前壁骨折可先行观看，一般建议患者连续服用7天的抗生素预防感染。

全部额窦骨折的患者都至少需要追踪随访5年，每年进行1次CT检查。

也有认为额窦骨折后，由于软硬组织损伤的简单性，很难有效实现额窦填塞，处理高度气化又粉碎性骨折的额窦尤其困难，术后并发症的发生率高于非手术组，故主见额窦骨折应尽量选择保守治疗。

2.手术治疗原则

⑴恢复额窦的形状；

⑵保存窦壁黏膜和引流系统通畅；

⑶假如引流系统已发生堵塞则需通过填塞毁灭窦腔；

⑷在颅内、外系统之间建立永久性屏障，预防感染性并发症的发生。

3.手术目的

⑴爱护颅内组织，封堵脑脊液鼻漏；

⑵防止外伤后感染；

⑶重建面部美观。

4.手术指征

⑴处理已发生的并发症，如脑脊液鼻漏、脑膜炎和感染集中等；

⑵预防远期并发症，如额窦骨髓炎、慢性额窦炎、黏液囊肿、脓性囊肿和脑脓肿等；

⑶鼻-眶-筛联合骨折复位时为获得足够的解剖空间需修复额部形状线等。

5.手术方案的影响因素

额窦骨折处理取决于其骨折的类型、范围和严峻程度。

半数以上的额窦损伤者有额部皮肤的破口，1/4的额窦损伤者有可见的额部塌陷，甚至骨缺损。

其中鼻额管损伤和后壁骨折是打算手术方案的关键因素；

鼻额管损伤是打算将额窦和鼻腔彻底隔离的前提；

后壁骨折合并硬脑膜撕裂、脑脊液漏是选择额窦填塞还是颅腔化的前提。

6.手术方法

（1）开放式手术

1）切口设计①经伤口沿额纹扩大切口，常用于开放式额窦骨折和伤口较大时；

②发际内2～3cm行头皮冠状切口，常用于发际明显者或伴有颧骨、颧弓和眶周骨折需要充分暴露术区者；

③由鼻根部延至双侧眉弓下行“H”切口。

2）手术方式①额窦探查术常用于仅有额窦前壁骨折的患者，在术中复位和固定错位的骨折片，同时认真检查鼻额管和额窦后壁，必要时予以进一步处理。

②额窦填塞消退术一般在取出骨折碎片后充分暴露额窦，彻底刮除窦腔黏膜，再用电钻磨除额窦内壁的骨间隔清除窦腔的黏膜，尤其要留意额窦隐窝的部位，保证去除彻底。

然后用肌肉、筋膜或碎骨片填塞鼻额管，以隔离额窦和鼻窦系统、防止污染，同时避开筛窦黏膜长入额窦。

额窦填塞可用脂肪、颅骨膜、颞肌筋膜、骨渣、聚四氟乙烯碳纤维、甲基萘硫化钙、氧化纤维素、明胶海绵、冻干软骨、羟磷灰石类材料、生物活性玻璃和β-磷酸钙等。

填塞额窦的目的是阻挡黏液囊肿和脓肿的发生。

关键环节是彻底去除窦壁黏膜，彻底阻断鼻腔与额窦的交通。

③额窦颅骨化手术与额窦填塞术基本相同，区分之处在于无需去除整块的额窦后壁，可用颅骨膜和帽状腱膜修补额窦后壁，但需留意在冠状切取帽状腱膜时不应超过头顶。

（2）内镜手术具有手术时间短、患者康复快、治疗费用低、手术斑痕小、能帮助诊断脑脊液漏、可处理一般手术器械无法达到的额窦黏液囊肿等优点。

一般可通过鼻腔和额鼻管探入额窦进行手术，也可通过发迹内2～3cm行2个小型冠状切口后用内窥镜专用的骨膜剥离器剥起骨膜，使内窥镜器械到达患者需要治疗的部位进行骨折片的复位和固定，从而恢复患者前额轮廓的形态。

7.手术留意事项

（1）额窦前、后壁联合骨折或眶内缘、鼻眶筛骨折常合并鼻额管损伤。

疑为鼻额管损伤者术前需行CT检查。

此外，术中可用稀释的亚甲蓝溶液冲洗额窦窦腔检查，鼻腔内有亚甲蓝溶液流出表明鼻额管未堵塞，但其精确     性受创伤后急性水肿可引起临时性导管堵塞、术后远期消失瘢痕挛缩和导管狭窄等因素影响。

（2）鼻额管的处理是额窦骨折手术的关键环节，其治疗方案主要有：

①手术扩大额窦引流口和隐窝，在引流通道中放置支撑管或用黏骨膜瓣修复，以保持引流的畅通。

缺点是数周后取出支撑管，鼻额管有再度狭窄的可能。

②额窦填塞术，即应用各种自体组织将鼻额管封闭填塞。

目前对额窦前壁骨折联合鼻额管损伤者通常选择此法处理。

（3）对于后壁粉碎性骨折和鼻额管堵塞者在处理颅内损伤后，应彻底去除额窦后壁及残留的窦腔黏膜，然后填塞鼻额管。

额叶将渐渐移入额窦，实现所谓的额窦颅腔化。

此外，还可用带蒂的颅骨骨膜瓣掩盖额叶表面以加强其前方的爱护结构。

（4）额窦后壁骨折合并脑脊液漏一般先予以观看，4～7天后仍有脑脊液漏者需考虑修补硬脑膜并颅腔化额窦。

8.各型额窦骨折的处理

额窦骨折的治疗方案主要有：

①额窦前壁骨折，移位不明显，额窦引流通畅，可以实行保守治疗；

②额窦前壁骨折凹陷影响形状，鼻额管引流通畅，行骨折复位固定，重建额窦解剖；

③额窦前壁骨折，鼻额管堵塞，后壁完整，行额窦黏膜搔刮，额窦填塞和鼻额管封闭；

④后壁粉碎性骨折，鼻额管堵塞，行去后壁额窦颅腔化。

详细而言，其处理原则如下：

（1）额窦前壁骨折

1）无骨折片移位的额窦前壁线形骨折随诊观看，无需处理。

2）塌陷的额窦前壁骨折行额窦探查术，清除受损黏膜后将骨折片复位固定。

3）粉碎性前壁骨折额窦探查术时认真检查后壁和鼻额管，针对其详细状况进行处理；

清除受损黏膜；

如骨缺失量小于1cm者可直接用骨膜或肌瓣掩盖，骨缺失量大于1cm者则需用颅骨瓣或其他材料重建前壁形状。

（2）额窦后壁骨折

1）无骨折片移位的单纯性额窦后壁骨折特别罕见，可先观看，如6周后患者窦内仍有积液再行探查术。

2）有骨折片移位的额窦后壁骨折行额窦探查术，检查鼻额管和颅腔，必要时同时处理颅内合并损伤；

清除黏膜，若后壁损伤面积小于后壁总面积的25％应行额窦填充消退术，后壁损伤面积大于后壁总面积的25％则应行额窦颅骨化手术。

（3）鼻额管骨折累及双侧额窦的鼻额管骨折可行额窦填充消退术。

仅累及单侧额窦的鼻额管骨折既可行额窦填充消退术也可依据实际状况选择在鼻内窥镜下行额窦开放术。

（4）前后壁骨折额窦前后壁骨折发生颅内合并伤的比例增高，除额窦探查术、清除黏膜和颅骨化手术外，手术切口的设计应尽量同时满意处理颅内合并损伤，并在术毕重建患者额部的轮廓形状。

9.常见并发症及其防治

（1）额窦骨折的并发症按发生时间可分为早期和远期2类，一般将围术期和术后6周以内的并发症定义为早期并发症，超过6周所发生的并发症为远期并发症。

1）常见的早期并发症有：

伤口感染、额窦炎、脑膜炎、脑脊液漏等。

其中脑脊液漏是最常见的术后早期并发症，多数保守治疗可以痊愈。

早期并发症多为感染性并发症，常与手术治疗的时间相关，早期手术干预，尤其是对于开放性骨折进行手术治疗，可以大幅降低并发症的发生。

2）远期并发症包括：

黏液囊肿、黏液脓肿、脑脓肿等。

残留于额窦窦腔中的黏膜连续生长或黏膜从筛窦气房中长入额窦，有使额窦重新气房化和形成囊肿的可能，建议对存在黏液囊肿风险的患者终生随访。

（2）额窦骨折的并发症按发生部位可分为颅内并发症和颅外并发症。

1）颅内并发症额窦感染通过颅骨导静脉向硬脑膜下扩散，或损伤造成额窦后壁的骨裂、形成黏液囊肿或慢性堵塞性额窦炎，均可继发脑脓肿、脑膜炎、硬脑膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和矢状窦上腔血栓等一系列严峻的颅内并发症，需依据患者的临床症状、CT检查和腰椎穿刺来明确诊断和准时治疗。

2）颅外并发症①黏液囊肿是额窦损伤后的常见并发症。

黏液囊肿的囊液中含有大量的蛋白质类物质，是细菌最好的培育基，极易伴发细菌感染而进展成为脓性囊肿。

脓性囊肿可快速扩张，患者会消失痛苦、肿胀和一系列的局部感染症状。

囊肿一旦侵蚀薄弱的骨壁，沿骨阻力低的通道扩散后，可侵入颅前窝、眼窝和鼻腔。

当囊肿侵入颅前窝后，其黏膜衬里紧附于硬脑膜，进一步侵蚀破坏可造成上述颅内并发症；

若囊肿侵入眼窝，眼球则被挤向下外侧，引起视力和眼球运动障碍。

额窦损伤后准时、妥当地处理好鼻额管，彻底清除受损的黏膜是预防黏液囊肿最好的措施。

②额骨骨髓炎多由额骨板障静脉血栓性静脉炎引起，也可以由脓性囊肿侵蚀造成，应赐予大剂量的抗生素治疗、行清创术、去除死骨和毁灭额窦腔。