特种设备作业人员体检表Word格式文档下载.doc

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月日

（照片）

籍贯

省市（县）

文化程度

申请工种

参加工作时间

工作单位

身份证号

既往病史

外科

身高

厘米

体重

kg

皮肤淋巴

医师意见：

签字：

四肢

脊椎

关节

泌尿生殖

其它

内科

血压

KPa（mmHg）

心率

次/分

神经及精神

呼吸系统

心脏及血管

腹部器官

其它

五官科

眼睛

视力

左：

右：

矫正

色觉

彩色图案及编码

单色识别：

红绿紫三黄

其它眼病

耳鼻

听力

米

耳疾

嗅觉

耳及

鼻窦

口腔

医师签字：

胸部X光

检查

化验

检查

血、肝功、尿（检验单附后）

体检结论

体检医院

（盖章）

说明：

此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2

特种设备作业人员体检表（审证）