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中医内科学

第一章肺系病证

第一节感冒

针灸治疗→[列缺合谷大椎风池太阳]

一、概念：

【感冒】：

感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。

二、历史沿革：

a.感冒病名首见《仁斋直指方·诸风》；

b.明清时期，多将感冒与伤风互称；

c.时行感冒：

*《诸病源候论》提示其属“时行病”之类，具有较强传染性；

*《类证治裁》中明确提出“时行感冒”之名。

[2012.57]

三、病因病机：

⑴.【病因】

①外感六淫，风为主因→因四时六气各有偏盛→风邪常与当令之气相合伤人→风寒，风热，暑湿。

②时行疫毒→若时行疫毒伤人→病情重而多变→相互传染。

⑵.【病机】→邪犯肺卫，卫表不和。

[因病邪在外，在表，故以卫表不和为主]

四、病证鉴别：

①普通感冒与时行感冒

普通感冒

时行感冒

相同点

都可传变入里，或继发他病。

相异点

①病情轻；

②全身症状不重；

③少有传变；

④无流行性，病程超过一周考虑传变入里或继发他病。

①病情较重；

②全身症状显著；

③可以发生传变，化热入里；

④具有广泛的传染性、流行性。

②感冒与风温[温病早期]

感冒

风温

相同点

早期症状相似。

[尤其是风热感冒与风温]

相异点

①发热热度不高或不发热；

②病势轻；

③病程短，预后好；

①高热或者寒战，汗出后热度暂降，但脉数不静，身热旋即复起；

②病势急骤；

③咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。

③风寒感冒与风寒咳嗽

风寒感冒

风寒咳嗽

相同点

均可有表证和咳嗽。

相异点

①以表证为主，可兼有咳嗽；

②恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

①以咳嗽为主，可有表证；

②咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

④风热感冒与风热咳嗽

风热感冒

风热咳嗽

相同点

均可有表证和咳嗽。

相异点

①表证为主，兼有咳嗽；

②身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。

①咳嗽为主，可有表证；

②咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

⑤风热咳嗽与肺痈

风热咳嗽

肺痈

相同点

肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。

相异点

①咳嗽为主，可有表证。

②咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味。

五、治疗原则：

①解表达邪；

②《素问·阴阳应象大论》：

“其在皮者，汗而发之”；

③滋阴解表、益气解表、助阳解表。

[2011.163]

六、预后转归：

①感冒初起→多以风寒或风热之邪为主，一般预后较好；

②风热不解或寒邪郁而化热→肺热；

③病邪传里化热，表寒未解→表寒里热证→双解汤；

【注】*双解汤→《医方集解》：

荆芥、银花、薄荷、桑皮、大黄、黄芩、石膏、赤芍、丹皮。

④反复感邪，正气耗散→由实转虚；

⑤体虚感邪→正气愈亏，均可形成正虚标实之证。

七、辨证论治：

1.辨证要点：

本病邪在肺卫，故属表实证。

但须究其病邪的性质，区别风寒、风热及其兼夹。

①辨风寒风热②辨不同兼夹③辨偏实偏虚

2.证治分类

证型

主证

治法

方剂加减

风寒束表

恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛。

舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

辛温解表

荆防达表汤/

荆防败毒散

[2008.171；2016.57]

风热犯表

发热，微恶风，汗出不畅，头痛。

舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

辛凉解表

银翘散/

葱豉桔梗汤

暑湿伤表

身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，鼻流浊涕，渴不多饮。

舌苔薄黄而腻，脉濡数。

清暑祛湿

解表

新加香薷饮

[2005.57；2009.69]

气虚感冒

恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感。

舌淡苔白，脉浮而无力。

益气解表

[2011.163]

参苏饮

[2007.138]

变证

附方

平素表虚自汗，易受风邪。

玉屏风散

[2007.138]

恶寒重，发热轻，四肢欠温的阳虚外感。

助阳解表

[2011.163]

再造散

阴虚感冒

身热，微恶风寒，少汗，心烦，口干，干咳少痰。

舌红少苔，脉细数。

滋阴解表

[2011.163]

加减葳蕤汤

【注】银翘散：

心悸[邪毒犯心+生脉散]；感冒[风热犯表/葱豉桔梗汤]；肺痈[初期]；

耳鸣耳聋[风热上扰]

八、临证备要[新]：

1.治疗禁忌：

临床当辨清病邪之性质，若风寒之候误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。

除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。

2.寒热二证不显者，可予辛平轻剂。

3.寒热杂见者当温凉合用。

并须根据寒热的主次及其演变，适当配伍，方如麻杏石甘汤、大青龙汤。

4.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。

感冒病在卫表，一般无传变，但老人、婴幼儿体弱或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包的传变过程，当以温病辨治原则处理。

原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。

小儿感冒易夹惊夹食。

第二节咳嗽

针灸治疗→[外感：

肺俞列缺合谷；内伤：

肺俞中府太渊三阴交]

一、概念

【咳嗽】：

是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，分而言之有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

二、历史沿革

a.张景岳[张介宾][2009.70]→咳嗽分为外感、内伤两类。

b.《医学心悟》：

“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣……”

三、病因病机

⑴.【病因】→

①外感六淫→外邪侵袭→肺→咳嗽。

②内邪干肺→脏腑功能失调→内伤咳嗽。

⑵.【病机】→邪犯于肺，肺气上逆。

*肺为娇脏→易受内外之邪侵袭→肺宣肃失司→肺为祛除病邪→肺气上逆冲击声门→咳嗽。

①外感咳嗽→属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。

②内伤咳嗽→病理因素主要为“痰”与“火”。

痰有寒热之别，火有虚实之分。

⑶.【病位】→肺，肝，脾，肾。

四、治疗原则

五、转归预后

①感冒与咳嗽的疾病转化：

咳嗽可以由肺失宣降，肺气上逆直接发病也可由其他疾病发展而来。

如果感冒不及时治疗，失治误治，或体弱者后期迁延，病邪深入，进一步伤及肺系，可发展为咳嗽。

②外感咳嗽与内伤咳嗽的转化：

【注】

a.外感咳嗽：

病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。

b.内伤咳嗽：

多呈慢性反复发作过程，其病较深→病久可转化为劳损、肺胀[累及心、肺、脾、肾]。

六、辨证论治

1.辨证要点：

①辨外感内伤

②辨证候虚实：

外感以风寒、风热、风燥为主→邪实；

内伤→虚实夹杂、本虚标实。

2.证治分类

（1）外感咳嗽

证型

主证

治法

方剂加减

风寒袭肺

咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，或见恶寒发热，无汗等表征。

舌苔薄白，脉浮或浮紧。

疏风散寒宣肺止咳

三拗汤+止嗽散

风热犯肺

咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，或见恶风，身热等表证。

舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

疏风清热宣肺止咳

桑菊饮

风燥伤肺

干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少黏，而不易咯出，初期或伴表证。

舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

疏风清热润燥止咳

桑杏汤/

杏苏散

（2）内伤咳嗽

证型

主证

治法

方剂加减

痰湿蕴肺

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

燥湿化痰理气止咳[2014.162]

二陈平胃散+

三子养亲汤[2010.162；

2013.59]

变证

附方

症状平稳后。

六君子丸/+

杏苏二陈丸

[2010.162]

痰热郁肺

咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咳吐不爽；或有热腥味，或血痰，胸胁胀满，咳时引痛。

舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

清热肃肺豁痰止咳[2014.162]

清金化痰汤[2013.107]

肝火犯肺

上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而难咯出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，诸证可随情绪而波动而增加。

舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

清肺泄肝顺气降火

黛蛤散+

加减泻白散[2013.108]

肺阴亏耗

干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血；或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，脉细数。

滋阴润肺化痰止咳[2014.162]

[2016.58]

沙参麦冬汤

[2007.97]

☆黛加沙，二三清——带[黛]上袈裟[加沙]，内伤咳嗽病就清了二三分。

【注】

沙参麦冬汤：

咳嗽[肺阴亏耗]；噎膈[津亏热结]；悬饮[阴虚内热+泻白散]；虚劳[肺阴虚]。

三子养亲汤：

内伤咳嗽[痰湿蕴肺+二陈平胃散]；哮证[发作期—风痰哮]；喘证[实—痰浊阻肺+二陈汤]；肺胀[痰浊阻肺+苏子降气汤]。

七、临证备要[新]

1.治疗禁忌：

外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。

2.注意审证求因，切勿见咳止咳。

3.病有治上、治中、治下的区分。

第三节哮病

针灸治疗→[列缺尺泽膻中定喘太渊太溪肺俞肾俞膏肓]

一、概念

【哮病】：

是一种发作性痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

二、历史沿革

《医学正传》区分哮证喘证；张景岳→夙根。

三、病因病机

⑴.【病因】→

①外邪侵袭：

风寒风热或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等→肺失宣肃→津液凝聚，痰浊内生→哮病。

②饮食不当：

过食生冷，寒饮内停或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物→脾失健运→痰浊内生，上干于肺→壅塞气道→哮病。

③情志刺激：

忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激

a.肝失条达、肝气郁结→气机不畅→肝肺升降失序→肺气上逆；

b.肝气郁结→疏泄失司→津液失布→凝而成痰；

c.肝郁化火→郁火灼津→炼液成痰；

d.肝气郁结→横克脾土→酿液为痰。

④体虚病后：

a.素质不强：

幼儿禀赋不足/成年人病后体弱→哮病。

b.反复感冒→咳嗽日久→肺虚，肺气不足→阳虚阴盛→气不化津，痰饮内生→哮病。

c.阴虚阳盛，热蒸液聚→痰热胶固→哮病。

⑵.【病机】→痰气相搏，气道被阻。

⑶.【发作时病因病机】→外邪侵袭，触动伏痰。

【注】

*伏痰遇感引触→痰随气升→气因痰阻相互搏结→壅塞气道→肺气宣降失常→痰鸣如吼。

⑷.【病位】→肺，脾，肾。

a.肺失宣肃→气机上逆→哮鸣气喘。

b.饮食不当→脾失健运→上输养肺→积湿生痰。

c.肺为气之主，肾为气之根。

哮病日久，肺虚及肾，摄纳失常。

四、病证鉴别[哮病&喘证]

哮病

喘证