慢性病自我管理工作台账剖析.docx

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慢性病自我管理工作台账剖析

Xxxx“慢性病患者自我管理小组”

工作台账

所属镇

小组名称

组长副组长组员人数

组建日期2014年1月1日

2014年1月启用

说明

一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。

二、记录工作须由相对固定的人员负责。

台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。

三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。

录目

1.患者自我管理小组工作内容

2.自我管理小组年度工作计划

3.终兴镇自我管理小组知情同意书

4.自我管理小组成员基本情况

5.患者自我管理小组人员组成与分工

6.参加患者自我管理活动人员签到表

患者自我管理小组活动记录表7.

8.患者自我管理成员血压测量记录表

9.活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片）

10.患者自我管理记录汇总表

11.自我管理小组年度工作总结

社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表12.

患者自我管理小组工作内容．

①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流；

②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动；

③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次；

④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。

⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。

⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。

患者自我管理活动年度工作计划．

年度工作计划：

Xxx自我管理小组知情同意书

亲爱的居民朋友们：

为帮助居民提高糖尿病、高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血糖、血压，单县卫生局将在镇、村、街道开展一项新型的健康教育项目——糖尿病、高血压居民自我管理。

该自我管理小组是先通过请专家先培训一些小组长，他们本身也是高血压患者，然后由小组长组织、指导15-20人的活动小组，共同学习如何进行糖尿病、高血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。

●参加该自我管理小组有什么好处？

它可以帮助您树立战胜糖尿病、高血压的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血糖、血压的自我监测；降低您看病和住院的次数。

更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助！

医生将对你们小组进行集体随访、指导。

●怎样加入该自我管理小组？

如果您是经医生确诊的糖尿病、高血压病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在18-70岁之间都可以参加。

开始时只要您每星期有1.5小时的空余时间参加培训，且能坚持6次课，以后参加定期的小组活动。

参加小组活动免费。

本人自愿参加糖尿病、高血压居民自我管理小组

签名

2014年月日

自我管理小组成员基本情况

性别姓名

照片出生年月电话住址

体重（米）（公斤）身高臀围（厘米）（厘米）腰围

mmHg体质指数血压

□无慢性疾病健□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛□缺血性脑卒中（脑梗塞）□脑溢血□骨关节疾

□其

2

身高（米）的计算方法是：

体重（公斤注：

体质指数BMBMI<18.5消

18.BMI<2：

正

2BMI<28超

BM2：

肥

社区高血压患者自我管理小组Xx

姓名职务联系方式备注

所长长组

民村副组长

村员民成

民村

村民

村民民村村民

村民民村

村民

村民

村民

村民

服务流程图

反馈意见提意见、建议生卫局区

督导检查检查考核汇报

工作

指导培训考各街道社区卫生中心领导小管理中心领导小汇报工业务指管理考

培训考

汇报工管理协调培训考

患者自我管理小组组

见、汇报工作请求协调见、

建卫生服卫生需求卫生服卫生需求建

议议

社区居民

高血压自我管理小组成员血压测量记录

姓名月

日月日月mmhgmmhgmmhg///

日月mmhg/

日月日月mmhgmmhg//

日月mmhg/

活动记录形式1

患者自我管理小组活动记录表

（一）

活动时间：

活动地点：

活动形式：

主办单位：

社区指导医生：

参与人数：

活动目的：

宣传品发放种类及数量：

活动主题：

活动记录：

活动小结：

负责人（签字）：

记录时间：

年月日

活动记录形式2

高血压患者管理小组活动记录

时间地点

内容主持人高血压患者的合理用药

主持人：

今天咱们大家一起讨论一下高血压患者用药的问题。

我们知道有的人患高血压不愿意吃药，有的恨不得将所有的药都吃个遍，有的想吃就吃，不想吃就不吃，这样做对不对，好吗？

我们大家一起来讨论讨论。

谁先说说看？

患者XXX;有病不吃药肯定不对。

主持人：

为什么？

：

怕吃药中毒死了。

XXX患者．

主持人：

有些病人虽然已被确诊为高血压病，但自觉没有什么特别难受的症状，或对吃药感到厌烦，或担心吃药“上瘾”，或担心药物会有副作用而拒绝服用降压药，使得血压长期得不到有效控制。

首次确诊高血压的患者，血压轻度偏高的患者可以先不吃药，通过改善生活方式来进行调控；但如果观察3-6个月后，血压仍控制不好，就必须用药物控制。

长期的临床实践证明，治疗高血压的药物副作用是可逆的、轻微的，只要严格按照医生的指导用药，应该是安全的。

因此高血压患者不要害怕药物治疗。

所以认为是药三分毒，不肯用药是不明智的。

主持人：

我现在问大家是不是血压降的越快越好？

患者XXX：

可能是吧，搞不清。

患者XXX，不一定，可能要根据不同情况再定。

主持人：

一些高血压患者希望血压降得越快越好，一味追求血压达到正常水平是不现实的，而且是有害的。

特别是血压在180mmHg以上的高血压患者。

因为机体已经适应了高水平血压，假如下降太快，会造成机体不适应反而出现新的症状，脏器供血会受到损害。

特别是60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，稍稍偏高些的血压，有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。

如果不顾年龄及病人的具体情况，而一味要求降压到“正常”水平，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。

．

治疗应该从小剂量降压药起步，使血压缓慢平稳下降，让机体得到新的适应和平衡，才是合理的。

所以急于控制血压，降压过快是有害的。

主持人：

如果我们通过非药物疗法结合药物治疗，使血压得到了控制，是不是就该停药？

患者XXX：

我以前停过，你说不对。

患者XXX；肯定不能停。

患者XXX，我好停。

主持人：

目前高血压还无法治愈，只能长期控制，如果停服降压药，血压就会出现反弹。

这样不仅达不到治疗效果，而且由于血压较大幅度的波动，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。

正确的做法是当血压降到正常范围后，寻找一个维持量长期坚持服用下去，必要时可在医生指导下调整用药方案，但不可以轻易停服降压药。

所以不能血压一平稳就停药。

主持人：

有的人听说别人吃某种药有效，自己也跟着吃，对吗？

患者XXX：

我就是听老张说他吃开富特有效才吃的。

主持人：

开富特含卡托普利，支气管炎、哮喘的患者就不能用，而且有的人吃了还有咳嗽。

医生开给患者的处方药，完全针对这名病人在当时并不是任何人、任何时间都可适用。

，所适合的“个人处方”

实际上，一方面高血压病因复杂，临床分型很多，每个人因年龄不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，对药物的反应性、适应性和耐受能力也各不相同。

另一方面目前的降压药品种很多，各种药的性能也各不相同。

建议当身体出现不适时一定要就医诊治，千万不要看到别人有相同症状就拿别人的药来吃！

高血压病人选用降压药的原则应是：

既要副作用小，服用方便，又要一天24小时内均能平稳降压，且能保护心、脑、肾功能。

因此，高血压病人不能用同一个固定的模式服药，而应坚持“个体化”的用药原则。

避免从众心理。

主持人：

我问问大家能不能完全相信广告上药物功能的介绍？

患者众：

不能。

主持人：

这一点大家认识是一致的。

目前市场上各种型号的降血压治疗仪和保健品广告词说得天花乱坠，有的病人使用后，发现血压有所下降就停服降压药了，这是很危险的。

降血压治疗仪和保健品不能有效地预防或降低高血压病所引起的心、脑、肾损害的发生率。

有的病人用降血压治疗仪后出现的暂时降压现象，是病人的心理作用与休息状态下血压的波动现象所致的假象。

因此，最多也只能作为一种辅助的兴趣治疗手段。

主持人：

是不是新药，贵药就比旧药、廉价药好？

24小时降压，便宜的一天吃几次。

患者XXX：

贵药一天一片，让医生开广告上推荐主持人：

门诊常见有的病人直接点名要某某药，

的新药，或者要“最好、最贵”的药。

药物是用来治病的，所以必须要对症。

然而目前很多患者都有这样的认识误区：

一旦得了病，就希望用上最贵、首先，价格昂贵。

新药、刚上市的药物最新的药物，让自己尽快好起来。

通常都很贵，因为药厂要收回药品研发所用的投资成本。

所以，新药的价其次，新药不良反应多。

因为尚格通常是常规药的十几倍，甚至