护士执业注册申请审核表Word文档下载推荐.doc

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填表说明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7、8项由初审机关填写，第9项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册是□否□

4、如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

同意□不同意□

单位负责人（授权者）签字：

单位盖章

填写日期年月日

7．县（市、区）卫生计生行政部门意见

选择不同意的，请说明理由：

审核人签字：

填写日期年月日

8．市（州）级卫生计生行政部门意见

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

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