建设工程质量安全监督申请书Word格式.doc
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工程名称
房屋建筑
基础工程
基坑支护□土方□基桩□（类别：
）
地基处理□地下室及防水□其它基础□
建筑工程
主体结构□屋面及防水□装饰装修□幕墙□
网架□索膜结构□钢结构□
安装工程
给排水□电气□高压配电□低压配电□
柴油发电机组□通风空调□消防□建筑智能□
其它
燃气□（户数：
庭院管/市政管：
m）
室外水、电□室外道路□室外环境□
市政公用工程
道路工程
路：
条
长×
宽=米2
电信管
3816.31米
电力管
8677.24米
基桩工程
根
路灯
座
桥梁工程
米2/座
泵站
米2
给水工程
米
水厂
排水工程
雨水管：
1339.51米
污水管：
1096.64米
污水厂
隧道工程
长宽高
挡墙、护坡
长宽高
箱涵工程
道路改造工程
长69-141×
宽3-7
=12436米2
七通一平工程
1.2436万米2
软基工程
万米2
其他
乔木175株、灌木3696株、监控摄像机32台、雨水管道1339.51米、污水管道1096.64米、化粪池91座
合同造价
2491.672514万元
工程投资性质
道路改造
计划开工日期
计划竣工日期
责
任
主
体
单
位
建设单位
深圳市龙华区福城街道办事处
项目负责人
陈赞扬
联系电话
1392378128
经办人
勘察单位
湖南省勘测设计院
资质等级
甲级
证书编号
B143012636
唐军民
0755-25020705
设计单位
湘潭市规划建筑设计院
A143003730-6/2
陈昆明
0755-89628312
施工单位
银广厦集团有限公司
一级
D144025413
洪五州
0755-83940077
监理单位
深圳市万晟建设管理有限公司
市政公用工程监理甲级
E144000981-4/1
张发勇
0755-83543456
我单位法人授权该项目负责人领导其他管理人员对工程实施全面管理、依法承担责任。
建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位
（章）（章）（章）（章）（章）
年月日年月日年月日年月日年月日
可按表格样式填制补充，附后。
附件2
福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程
工程地址
深圳市龙华区福民社区
建设
单位
名称
地址
深圳市龙华区观澜大道118号综管大楼福城街道办事处
组织机构代码
资质证书号
法人代表
熊帅
23770760
13923781282
现场机构设置
勘察
长沙市雨花区体院路245号
91430300445345044A
甲级/B143012636
周亚松
技术负责人
陈湘桂
资格等级
注册工程师
设计
湘潭市雨湖区和平路12号
91430300445345044A
甲级/A143003730-6/2
谢大江
项目机构设置
项目负责人、专业设计工程师
监理
深圳市龙岗区龙城街道清林西路546号投资大厦二楼209-214室
914403007576141943
市政公用工程监理甲级E144000981-4/1
陈基洪
13923433055
项目总监
13434780134
总监理工程师、专业监理工程师
现场监理机构人员基本情况（可附页）
岗位职务
姓名
年龄
专业
学历
职称
上岗证号
总监理工程师
47
市政
大专
工程师
00405222
专业监理工程师
杨荣华
60
本科
44003434
监理员
向海
27
专科
助理工程师
JLY04757
丰兆威
电气
JLY04433
王涛
26
造价
JLY04756
监理资料员
李启成
工民建
808F00553
施工
深圳市福田区香梅路宏浩花园裙楼103
914403007230271274
市政公用工程施工总承包壹级/D144025413
陈镇文
朱启秀
项目
经理
姓名
13607640935
证书号
0079047
质检员
董以红
岗位证书号
1535B0940
安全员
孙学柱
粤建安C（2011）0002915
项目经理、安全主任、质量主任、施工员、安全员、质检员、资料员
1.需带证书原件核查。
2.责任主体单位超过5家，请按表格样式填制附后。
附件3
建设工程质量监督申请资料目录
1、施工许可证办文告知
2、工程质量终身责任承诺书与法人代表授权书（原件）
3、房屋建筑及市政基础设施工程施工现场开工条件核查表（原件）
4、质量安全监督登记书（原件盖骑缝章）
5、工程地质勘察及水文地质资料、施工图光盘文件（全套一份）
6、施工组织设计和施工方案（全套一份）
7、项目总监、项目经理、安全员证书（复印件）
8、勘察、设计、施工和监理单位资质证书（复印件）
9、勘察合同、设计合同、施工合同、监理合同（复印件）
10、施工图审查材料（复印件）
11、建设工程安全作业环境及安全措施费支付计划
12、地下管网查询结果及保护措施
13、其他规定需要的文件资料
1.所有复印件均需加盖建设单位公章。
2.原件资料需加盖相应单位公章。
3.以上申请资料依顺序装订整理成册。
4.经办人需带齐法人证明书（法人委托书）。
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