建设工程质量安全监督申请书Word格式.doc

1、工程名称房屋建筑基础工程基坑支护 土 方 基 桩（类别： ）地基处理 地下室及防水 其它基础建筑工程 主体结构 屋面及防水 装饰装修 幕 墙 网 架 索膜结构 钢 结 构安装工程 给 排 水 电 气 高压配电 低压配电 柴油发电机组 通风空调 消 防 建筑智能其 它燃 气 （户数： 庭院管/市政管： m）室外水、电 室外道路 室外环境市政公用工程道路工程路： 条长 宽 = 米2电信管3816.31 米电力管8677.24 米基桩工程根路 灯座桥梁工程米2/座泵 站米2给水工程米水 厂排水工程雨水管： 1339.51 米污水管： 1096.64 米污水厂隧道工程长 宽 高 挡墙、护坡长 宽 高

2、箱涵工程道路改造工程长 69-141 宽3-7 = 12436 米2七通一平工程1.2436 万米2软基工程万米2其 他乔木175株、灌木3696株、 监控摄像机32台、雨水管道1339.51米、污水管道1096.64米、化粪池91座合同造价2491.672514万元工程投资性质道路改造计划开工日期计划竣工日期责任主体单位建设单位深圳市龙华区福城街道办事处项目负责人陈赞扬联系电话1392378128经办人勘察单位湖南省勘测设计院资质等级甲级证书编号B143012636唐军民0755-25020705设计单位湘潭市规划建筑设计院A143003730-6/2陈昆明0755-89628312施工单位

3、银广厦集团有限公司一级D144025413 洪五州0755-83940077监理单位深圳市万晟建设管理有限公司市政公用工程监理甲级E144000981-4/1张发勇0755-83543456我单位法人授权该项目负责人领导其他管理人员对工程实施全面管理、依法承担责任。建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位（章） （章） （章） （章） （章）年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日可按表格样式填制补充，附后。附件2福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程工程地址深圳市龙华区福民社区建设单位名 称地 址深圳市龙华区观澜大道118号综管大楼福城街道办事处组织机构代码资质证

4、书号法人代表熊帅23770760 13923781282现场机构设置勘察长沙市雨花区体院路245号91430300445345044A 甲级/B143012636周亚松技术负责人陈湘桂资格等级注册工程师设计湘潭市雨湖区和平路12号91430300445345044A甲级/A143003730-6/2谢大江项目机构设置 项目负责人、专业设计工程师监理深圳市龙岗区龙城街道清林西路546号投资大厦二楼209-214室914403007576141943市政公用工程监理甲级E144000981-4/1陈基洪13923433055项目总监13434780134总监理工程师、专业监理工程师现场监理机构人员

5、基本情况（可附页）岗位职务姓名年龄专业学历职称上岗证号总监理工程师47市政大专工程师00405222专业监理工程师杨荣华60本科44003434监理员向海27专科助理工程师JLY04757丰兆威电气JLY04433王涛26造价JLY04756监理资料员李启成工民建808F00553施工深圳市福田区香梅路宏浩花园裙楼103914403007230271274市政公用工程施工总承包壹级/D144025413陈镇文朱启秀项目经理姓 名13607640935证书号0079047质检员董以红岗位证书号1535B0940安全员孙学柱粤建安C（2011）0002915项目经理、安全主任、质量主任、施工员、安

6、全员、质检员、资料员1. 需带证书原件核查。2. 责任主体单位超过5家，请按表格样式填制附后。附件3建设工程质量监督申请资料目录1、施工许可证办文告知2、工程质量终身责任承诺书与法人代表授权书（原件）3、房屋建筑及市政基础设施工程施工现场开工条件核查表（原件）4、质量安全监督登记书（原件盖骑缝章）5、工程地质勘察及水文地质资料、施工图光盘文件（全套一份）6、施工组织设计和施工方案（全套一份）7、项目总监、项目经理、安全员证书（复印件）8、勘察、设计、施工和监理单位资质证书（复印件）9、勘察合同、设计合同、施工合同、监理合同（复印件）10、施工图审查材料（复印件）11、建设工程安全作业环境及安全措施费支付计划12、地下管网查询结果及保护措施13、其他规定需要的文件资料1. 所有复印件均需加盖建设单位公章。2. 原件资料需加盖相应单位公章。3. 以上申请资料依顺序装订整理成册。4. 经办人需带齐法人证明书（法人委托书）。