安措费支付申请表模板Word下载.docx

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工程名称

长春市快速轨道交通北湖线一期工程试验段二标段工程

在施部位

桥梁结构主体

致长春市轨道交通集团有限公司（建设单位）

根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请，同意本期支付安全防护、文明施工该措施费用，共计

（大写）叁佰贰拾叁万捌仟叁佰元整

（小写）3238300元整

请按合同规定付款。

附件：

1、施工单位安措费付款申请。

2、支付金额说明

监理单位（章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

关于长春市快速轨道交通北湖线一期工程

（小城子--丙三十二街--北湖公园站区间、丙三十二街站及北湖公园站主体工程）

安措费支付的申请

长春市轨道交通集团有限公司：

我司于2014年4月30日中标长春市快速轨道交通北湖线一期工程（小城子--丙三十二街--北湖公园站区间、丙三十二街站及北湖公园站主体工程），已与贵单位签订施工合同及补充协议，合同暂估价为32383万元（安措费占合同暂估价的2%）。

根据双方签署合同中9.5条合同价款的支付中第3条：

“安全防护、文明施工与环境保护费用的支付：

（一）工程开工时、按安措费限额的50%预付。

”的约定。

我方截至目前已上报的验工计价累计达到24802万元，已远超出合同约定的支付要求，安全防护、文明施工与环境保护的费用我司已随施工过程保质、保量、按时的投入。

为保证下一阶段施工过程中安全、文明及环境保护资金投入更加充足及时，同时减轻我司安措费专项资金压力。

现申请支付安措费总限额的50%共计323.83万元，以保证下一步施工中安全措施项的充足投入。

请予以批准

中建交通建设集团有限公司长春快轨交通北湖线试验段二标段工程项目部

2015年12月2日

附表1

说明

一、已签定合同金额

现已签订合同金额分为两个部分：

第一部分为2014年5月4日签订的合同暂估价为19000万元。

第二部分为2015年9月15日签订的补充协议，对原合同暂估价上调金额为13383万元。

合计:

19000万元+13383万元=32383万元

二、本次安措费申请金额说明

本次安措费申请金额=现已签订合同金额*安措费占合同额的比例*本次安措费支付比例

=32383万元*2%*50%

=323.83万元