医师执业注册申请审核表(范本)Word格式.doc

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填表时间:

2006年12月13日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

王×

性别

男

出生年月

1979.3

民族

汉

学历

本科

所学系、专业

临床

家庭地址及

邮政编码

庆春路216号310006

专业技术职务

任职资格

初级

身份证号码

330922790319352

申请执业

机构名称及

登记号

浙江省人民医院

机构地址

杭州上塘路158号

邮政

编码

310014

申请执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

2000年12月14日

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

无

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

1998.3-至今

李×

身体和健康状况

健康

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

浙江省人民医院合格

其他要说

明的问题

申请人签字：

2000年12月30日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

考核合格

印章

负责人：

张×

2000年12月30日

执业机构

意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用科目：

内科

印章

2006年12月30日

执业机构上级主管部门审批意见

林×

2006年12月30日

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

浙江省人民医院

机构地址及邮编：

上塘路158号310014

聘用的科目：

2006年12月30日

医师执业证书编码

执业医师11033×

执业助理医师

备注