22个专业95个病种中医诊疗方案Word下载.docx
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⑤存在脑血管病的危险因素。
1.2可能为(possible)血管性痴呆
(1)符合上述痴呆的诊断;
(2)有脑血管病和局灶性神经系统体征;
(3)痴呆和脑血管病可能有关,但在时间或影像学方面证据不足。
1.3确诊血管性痴呆
临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆,并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数,以及其他变性疾患组织学特征。
1.4排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)
(1)意识障碍;
(2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等);
(3)全身性疾病引起的痴呆:
(4)精神疾病(抑郁症等)。
注:
当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时,建议用并列诊断,而不用“混合性痴呆”的诊断。
2•痴呆程度评定:
采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定,按照CDR量表=1分为轻度,CDR量表=2分为中度,CDR量表=3分为重度。
3.血管源性认知障碍(vase:
ularcognitiveimpairment,Vcl):
参照Rock—wood诊断标准。
3.1患者有获得性认知障碍,根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知
检查的证实
3.2临床特点提示为血管源性病因,并至少要满足以下中的两项:
(1)急性起病;
(2)阶梯式恶化;
(3)波动性病程;
(4)有自动恢复期;
(5)起病或加重与卒中或低灌注有关(例如:
心律失常,术中低血压);
(6)局灶性神经系统症状;
(7)局灶性神经系统体征;
(8)总体认知检查正常,但个别项目受损。
3.3影像学检查提示为血管源性,包括:
(1)一处或多处皮质或皮质下卒中或出血;
(2)腔隙性梗死;
(3)白质缺血性改变。
3.4VCI可以单独出现,也可以与其他痴呆形式并存。
3.5VCI可以符合或不符合(基于阿尔茨海默病(Alzheimer'
sdisease,AD))的)痴呆诊断标准。
混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和/或影像学缺血病灶表现。
3.6VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合:
(1)多发性皮质性卒中;
(2)多发性皮质下卒中;
(3)单个关键部位卒中;
(4)脑室周围白质改变;
(5)未见病灶。
3.7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定,必须个体化,反映与病前相比的变化程度;
(1)极轻度:
患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害;
或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好;
(2)轻度:
原来
能完成的复杂的需要工具的自我照料活动(如:
开车、结账、打电话、服药)变得难以完成;
(3)中度:
不能完成中等难度的自我照料活动,如洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走;
(4)重度:
不能完成基本的自我照料活动,如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。
如果患者符合以上条件,但未达到痴呆,则诊断为V—cI:
ND,如果患者符合以上条件,而且符合痴呆的诊断标准,则诊断为VD;
如果患者病程提示AD,但又有局灶性症状和体征,或影像学检查提示脑缺血,则诊断为MixedAD/VD;
但如果有八J)型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素,则不能诊断为MixedAD/VDa。
(二)证候诊断
1.肝肾阴虚,痰瘀阻络证:
多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕,耳鸣,耳聋,颧红盗汗,腰膝酸软,肢体麻木,大便秘结,舌体偏瘦,舌质暗红或有瘀点瘀斑,苔腻或薄,脉细弦或细数。
2.脾肾阳虚,痰瘀阻络证:
神情呆滞,善忘迟钝,嗜卧懒动,头昏沉或头重如裹,神疲,倦怠流涎,面色白光白,气短乏力,肢体瘫软,手足不温,纳呆,夜尿频或尿失禁,尿后余沥不尽,大便黏滞不爽或便溏,舌体胖大,有齿痕,舌质暗红,或有瘀点,苔腻或水滑,脉沉。
3.痰瘀化热,上扰清窍证:
表情呆滞,心绪不宁,躁扰不宁,在病情波动或外感、劳累等诱因下,原有智能障碍核心症状波动加重。
伴见口干口臭,口苦口渴,面红尿赤,便干便难,舌质红或红绛,舌苔黄厚,苔腻,脉弦或弦滑数。
4.肾精亏虚,髓海不足证:
记忆丧失,失认失算,神情呆滞,双目无神,语声低怯或终日不语,齿枯,发焦,倦怠嗜卧,不知饥饱,面容憔悴,咳声无力,气急喘促、动则尤甚,骨痿无力,步履蹒跚,举动不灵,生活不能自理,甚或卧床,舌红,少苔或无苔,多裂纹,脉沉细弱或脉虚无力。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.肝肾阴虚,痰瘀阻络证
治法:
补益肝肾,化痰通络。
推荐方药:
知柏地黄丸合转呆定智汤加减。
熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。
中成药:
复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。
2.脾肾阳虚,痰瘀阻络证
健脾益肾、化痰通络。
还少丹合归脾汤加减。
熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。
复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
3.痰瘀化热,上扰清窍证
清热化痰,通络开窍。
推荐方药:
涤痰汤合黄连解毒汤加减。
胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲服)。
病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药,也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。
4.肾精亏虚,髓海不足证
补肾填精,益髓增智。
补肾益髓汤加减。
熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶(烊化)、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。
复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
(二)针灸疗法
(1)治法:
采用辨经刺井法、颞三针治疗。
(2)主穴:
百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。
(3)配穴:
少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。
(4)取穴及操作
1取穴颞三针:
“颞三针”位于头颞部。
其中第一针通过率谷穴及角孙穴,前者为足太阳、少阳之会,后者为手足少阳之会;
第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴;
第三针位于天冲穴附近,该穴为足太阳、少阳之交会穴。
2针刺操作
头穴:
平刺,针刺得气后以180〜200次/分的频率捻转2分钟,分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次,共留针30分钟。
3疗程:
每日1次,每周针5次。
(三)康复疗法
一旦病人被确诊为痴呆,在积极治疗的同时,应尽早全面进行康复训练,即认知功能训练与肢体功能训练,认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。
(四)推拿疗法
有神经损害局灶体征的患者,可选用不同推拿手法,同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医症状疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》
的疗效评定标准):
疗效指数=(疗前积分一疗后积分)♦疗前积分X
100%
1临床缓解:
用药前、服药后,症状和体征明显改善(疗效指数
>95%);
2显效:
服药后,症状和体征明显改善(70%<疗效指数<95%);
3有效:
服药后,症状和体征有改善(30%<疗效指数<70%);
4无效:
服药后,症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数
<30%)。
2.临床总体印象、日常生活能力评定标准:
2.1临床总体印象一变化量表;
1未评,记0分。
2显著进步,记1分。
⑨进步,记2分。
4稍进步,记3分。
5无变化,记4分。
6稍恶化,记5分。
7恶化,记6分。
8严重恶化,记7分。
2.2Barthel指数(BrothelIndex,Bl):
包括10项内容,每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0,5,10,15分四个等级,总分为100分,得分越高,独立性越好,依赖性越少。
3.认知功能评价(ADAS—cog)量表
ADAS分为认知(ADAS—Cog)和非认知(ADAS-Ncog)两部分。
认知部分由12个条目组成,评定认知缺陷,评分范围为0(无错误或无损害)〜70分(严重损害)。
非认知部分由7个条目组成,均由测试者参考访谈信息进行临床评定。
每个条目的评分范I蜀均从0(无损害或
未出现症状)〜5分(严重而持久的症状)
(二)评价方法
1.有效性
(1)主要疗效指标
中医症状:
采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。
患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。
认知功能:
采用简易精神状态检查(MMSE)、画钟测验(CDT),
ADAS—cog评价。
(2)次要疗效指标
非认知特征:
采用神经精神指数(NPI)问卷。
日常生活能力:
采用Barthel指数(BarthelIndex,BI)。
总体印象:
采用基于临床医生访谈时总体印象改变(CIBIC—
pluS)。
2.疗效评定指标
(1)终点指标评定:
痴呆恶化率,并发症及并发症导致住院次数,心、脑血管病相关事件发生率。
(2)认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定
采用计算公式:
[(治疗后积分一治疗前积分)-治疗前积分]x
100%,以百分数表示。
进行治疗前后和组间比较。
(3)中医症状评定标准
[(治疗后积分一治疗前积分)-治疗前积分]x
进行治疗前后和组间比较
头痛(偏头痛)诊疗方案
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》(上海科技出版社,2009年)。
(1)主要症状:
头痛,或全头痛,或局部疼痛,性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
急性起病,反复发作,发病前多有诱因,部分病人有先兆症状。
(2)辅助检查:
应查血常规、测血压,必要时进行颅脑cT、MRI
检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标,排除器质性疾病。
2.西医诊断标准:
参照HIS《国际头痛疾病分类》(2004年)第二版(:
ICH