2014年11月份医院感染管理质量检查通报文档格式.doc

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现将检查情况通报如下：

一、主要成绩

各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测、以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况等总体情况较好；

各种容器及无菌包按时消毒灭菌，书写开启时间.

二、存在问题

1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室手卫生普遍执行不好；

2、妇保科：

紫外线灯管用95%的酒精擦拭；

3、检验科：

1、安尔碘开启16天了，仍在使用；

2、紫外线灯管2个月未擦拭；

4、产科：

1、产科门诊酒精棉球缸超过灭菌有效期仍在使用；

2、产科门诊紫外线灯管未用酒精擦拭；

三、原因分析

1、医务人员对手卫生制度的重要性仍然认识不足，缺乏依从性，各级领导不重视，管理松懈，执行力差，不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。

2、相关科室未充分认识到院内感染控制的重要性，抓院感质量管理有待进一步加强，尤其是在有效落实院感相关制度方面，院感暴发防范意识差.

3、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。

四、整改措施

1、各科室要充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。

各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。

2、各科室要认真组织科室人员、物业人员加大对《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《手卫生规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》相关法律法规的强化培训，进一步加强院感管理工作，尤其要提高手卫生的依从性，严格执行《手卫生规范》的相关要求，控制院内感染的发生。

物业人员还要严格按要求做好物业清理消毒等工作。

3、各科室要对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。

4、各科室、全体医务人员要重分认识到手卫生对院感控制的重要性，主动、严格地执行手卫生规范，尤其各级领导要带好头。

院感科

2014年12月1日

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