1029上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案征求医院意见稿.docx
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1029上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案征求医院意见稿
主题：
上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案（征求医院意见稿）
各二级医院：
2015年7月3日，全省医疗责任保险统保工作推进会在南昌召开，全省医责险工作加快了推进速度。
我市在部分医院开展了推进医责险摸底调查，收集一大量信息。
在分析摸底调查信息的基础上，吸收各地成功经验和做法，结合实际，制订了《上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案（征求意见稿）》。
现印发给大家征求意见。
请你们组织医院代表和专家认真研究，提出意见和建议，于11月3日之前将意见和建议以电子邮件发到医政股邮箱。
上饶市辖区医疗机构医疗责任保险项目保险方案
（征求医院意见稿）
1、投保人和被保险人
上饶市辖区二级及以上公立和民营医疗机构，市中心城区所有民营医院。
其它自愿加入统保的医疗机构。
2、保险险种
保险险种
投保方式
主险
医疗责任保险
应当投保
附加险
外请医务人员医疗责任保险
免费投保
医务人员遭受伤害责任保险
医务人员法定传染病责任保险
医疗机构场所责任保险
自愿投保
救护车辆事故责任保险
3、赔偿限额及保险费率
（一）医疗责任保险赔偿限额及费率
1、基准赔偿限额及基准费率表
医疗机构类别/等级
基准赔偿限额
基准费率
每人赔
偿限额
（万元）
累计赔
偿限额
（万元）
医务人员
保费
（元/人）
诊疗人次
保费
（元/次）
出院人次
保费
（元/次）
三级医疗机构
40
330
600
1
3
二级医疗机构
40
220
550
1
3
一级医疗机构（已评级）
40
110
500
1
3
一级医疗机构（未评级）
40
55
500
1
3
社区卫生服务中心
40
55
1500元/家（无住院）
社区卫生服务站、门诊部、诊所、护理院（站）、村卫生所（室）、医务室
40
55
1000元/家
其他医疗机构
根据机构等级、类别、业务、风险情况，参照上述基准商定
注：
有住院床位的社区卫生服务中心执行一级医疗机构的标准。
2、调整系数
（1）医疗机构类别调整系数表
医疗机构类别
医疗机构类别调整系数
综合医院
1
中医医院、中西医结合医院
0.8
专科医院
整形美容医院、骨科医院、心血管病医院、妇产科医院、儿童医院、妇幼保健院
1
肿瘤医院、血液病医院、
胸科医院、眼科医院
0.8
传染病医院、皮肤病医院、精神病医院、生殖专科医院、口腔医院
0.4
其他专科医院（含妇幼保健所）
0.65
其他医疗机构
0.4
注：
仅适用于有住院床位医疗机构。
（2）每人次赔偿限额调整系数表
被保险医疗机构可视实际需要选择每人次赔偿限额，调整系数表如下：
每人次赔偿限额（万元）
每人次赔偿限额调整系数
10
0.6
20
0.71
30
0.86
40
1
50
1.14
50以上
另议
（3）累计赔偿限额调整系数表
被保险医疗机构可视实际需要选择累计赔偿限额，调整系数表如下：
累计赔偿限额倍数
累计赔偿限额调整系数
0.25（含）以下
0.5
0.25～0.50（含）
0.75
0.50～0.75（含）
0.90
0.75～1.00（含）
1.00
1.00～1.3（含）
1.11
1.30～1.50（含）
1.17
1.50～2.00（含）
1.30
2以上
另议
注：
1、累计赔偿限额倍数=投保人选择的累计赔偿限额/基准累计赔偿限额。
2、医疗机构选择的累计赔偿限额不得低于每人次赔偿限额。
（4）出院人次调整系数表
上年度出院人次数
出院人次调整系数
低于1.5万
1
1.5万（含）～2万
0.8
2万（含）～2.5万
0.75
2.5万（含）以上
0.6
注：
仅适用于二级及以上医疗机构
（5）续保调整系数表
本方案实行费率浮动机制。
根据每一参加投保的医疗机构上一保险年度满期赔付率（主险和附加险）高低对其续保保费进行相应调整，调整规则如下：
上一保险年度满期赔付率
续保调整系数
<30%
0.40
30%～40%（含）
0.50
40%～50%（含）
0.60
50%～60%（含）
0.70
60%～70%（含）
0.80
70%～80%（含）
0.90
80%～90%（含）
1.00
90%～100%（含）
1.10
100%～120%（含）
1.30
120%～140%（含）
1.50
140%～160%（含）
1.70
160%～180%（含）
1.90
180%～200%（含）
2.10
200%～220%（含）
2.30
220%～240%（含）
2.6
240%～260%（含）
2.8
260%～280%（含）
3.0
280%～300%（含）
3.2
〉300%
另议（>3.20）
满期赔付率计算公式：
上一保险年度满期赔付率=（上一保险年度已决赔款金额+上一保险年度未决赔款金额）/上一保险年度满期保费
其中，上一保险年度未决赔款金额=（上一保险年度已决赔款金额/上一保险年度已决赔案案件数）×上一保险年度未决赔案案件数
另：
赔付率高于80%以上时，若经保险公司认定，医疗机构主管领导的风险意识强，且配合保险公司积极开展风险防范教育，可降低调整系数0.05；医务科或医患办公室积极配合保险公司处理医疗纠纷及宣教工作，可降低调整系数0.05。
（二）附加险赔偿限额及费率
险种
赔偿限额
费率/保费比例
外请医务人员医疗责任保险
同主险赔偿限额
——
医务人员遭受伤害责任保险
累计每人次赔偿限额：
30万元；
其中财产损失赔偿限额：
1万元
——
医务人员法定传染病责任保险
1、医务人员法定传染病责任，每人次赔偿限额为30万元；累计赔偿限额为200万元；
2、治疗期间工资福利补偿，每人补偿标准100元/天（补偿天数以100天为限），累计赔偿限额1万元；
3、医务人员家庭成员责任，每人次赔偿限额30万元，累计赔偿限额200万元
——
医疗机构场所责任保险
累计赔偿限额：
同主险累计赔偿限额；
每次事故赔偿限额：
累计赔偿限额的50%
主险保费的0.1%
救护车辆事故责任保险条款
同主险赔偿限额
主险保费的0.1%
赔偿限额说明：
（1）医疗机构等级：
以卫生计生行政部门最新评定结果为准。
（2）每人次赔偿限额：
是指在保险年度内，被保险医疗机构每造成一名患者人身损害，在保险责任范围内获得的最高赔偿金额。
同一患者同一病情的首诊、复诊、多次就诊、转院、多院联合诊治的情况，各计1人次。
（3）累计赔偿限额：
是指被保险医疗机构在保险年度内获得的最高赔偿金额。
若保险年度内被保险医疗机构累计获得的赔款等于累计赔偿限额，则该医疗机构的保险单项下的保险责任终止。
（4）精神损害每人每次赔偿限额：
为人民币5万元，并在累计赔偿限额之内计算。
（5）法律费用每次事故赔偿限额以及法律费用累计赔偿限额：
均为累计赔偿限额的10%，且在累计赔偿限额之外计算。
4、投保时间优惠系数
上饶市辖区医疗机构在参加统保项目的第一年将享受以下优惠：
投保时间
投保时间优惠系数
投保通知发出后第一个月内投保
0.90
投保通知发出后第二个月内投保
0.92
投保通知发出后第三个月内投保
0.94
5、保费计算方式
险种
保费计算公式
主险
一级、二级、三级医疗机构
（上年医务人员数×医务人员保费+上年门急诊诊疗人次数×诊疗人次保费+上年出院人次数×出院人次保费）×医疗机构类别调整系数×每人次赔偿限额调整系数×累计赔偿限额调整系数×出院人次调整系数（二级及以上医疗机构）×续保调整系数（续保适用）×投保时间优惠系数（首年投保适用）
社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、护理院（站）、村卫生所（室）、医务室
基准费率×每人次赔偿限额调整系数×累计赔偿限额调整系数
附加险
外请医务人员医疗责任保险
——
医务人员遭受伤害责任保险
医务人员法定传染病责任保险
医疗机构场所责任保险
主险保费×保费比例
救护车辆事故责任保险
医疗机构总保费
主险保费+附加险保费
注：
1、医务人员包括：
执业（助理）医师、注册护士、药师（士）、检验技师、影像技师（士）等卫生专业人员，以及医疗机构之间因签订进修协议而指派到被保险医疗机构进修的医务人员和暂时未取得执业资格但依法开展诊疗活动的医务人员。
医疗机构人员无论其处于何岗位，只要实际从事具体诊疗活动，便属于医务人员。
医疗机构出具花名册（加盖公章）。
2、上年医务人员数、上年诊疗人次数、上年出院人次数以卫生计生行政部门上一年度统计的数据为准。
诊疗人次数是指门急诊人次数，应刨除出院人次数、体检人次数，以及向吸毒者发放药品次数。
3、当根据上述公式计算的医疗机构主险保费金额大于对应累计赔偿限额的95%时，则该医疗机构保费应为其选择的累计赔偿限额的95%。
6、免赔额/免赔率
（一）每次事故免赔额/免赔率设计：
1．对于医疗纠纷赔偿金额低于或等于RMB2,500.00元的保险事故，赔款由出险医疗机构自行承担；
2．对于医疗纠纷赔偿金额高于RMB2,500.00元，但低于或等于RMB20,000.00元的保险事故，医患双方之外的第三方参与处理的：
免赔率为每次事故赔偿金额的50%；医患协商解决的，免赔率为每次事故赔偿金额的40%；
3．对于医疗纠纷赔偿金额高于RMB20,000.00元的保险事故，医患双方之外的第三方参与解决的，免赔额为0；医患协商解决的，赔款由出险医疗机构自行承担。
医患双方之外的第三方包括医调委、卫生计生行政部门、法院、仲裁机构等。
（二）施救费用及法律费用不设免赔额/免赔率
（三）免赔额/免赔率适用于主险和附加险
7、八、保险期限
1年。
8、缴费日期
医疗机构在收到《保费缴纳通知》后一周内一次性向保险人支付全部保费。
9、司法管辖
中华人民共和国司法管辖（港、澳、台除外）。
10、争议解决
因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。
协商不成的，提交当地仲裁委员会仲裁。
11、特别约定
（一）承保基础特别约定
本保险的承保基础为期内索赔制，即以索赔发生日期为依据确定保单是否负责赔偿。
受害人向被保险人提出索赔的时间须发生在保险期间内，而受害人遭受损害的事故可以发生在保险期间内，也可以发生在保险期间之前（追溯期内）。
（二）追溯期特别约定
追溯期是自保单生效日向前追溯的期间，是在以期内索赔为承保基础条件下，保险人给予被保险人承保责任期限上的优惠，即如设定有追溯期，则承保责任期限不仅仅是保险期限，对于在保险期限之前（追溯期内）发生的保险事故，保险人也予以赔偿。
本保险设定追溯期，并规定如下：
首次投保不设追溯期，第二年续保，追溯期为1年，第三年续保追溯期为2年，第四年续保追溯期为3年。
连续投保的医疗机构，保险责任追溯期最高不超过3年。
如续保时，发生保险期间中断的情况，保险人对于中断期间发生的事故和/或索赔不承担保险责任。
（三）延长报告期特别约定
考虑到上饶市辖区医疗纠纷情况，本保险特设立延长报告期，期限为一年。
对于发生在原保单约定的保险期限和追溯期限内的保险事故，只要患者或其近亲属在延长报告期内首次向被保险人提出索赔要求，保险人仍然承担赔偿责任。
（四）足额投保特别约定
保险人一旦承保，则视为医疗机构足额投保，且保险人不得因为被保险人在保
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