安徽省影像讨论版质控标准_精品文档Word文档下载推荐.docx
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l贯彻落实各项法律法规，依法取得相
关许可，严格按照影像诊疗科目执业，
各项服务项目符合国家法律法规。
l相关的法律、法规---《中华人民共和
国执业医师法》、《医疗事故处理条
例》、《放射性同位素与射线装置安
全和防护条例》等。
l查看《医疗机构执业许可证》；
l根据执业范围核对开展影像诊断检查项目情况，酌情扣分；
l检查科室人员是否了解相关的法律、法规，视了解的情况，酌
情扣分；
l检查科室人员是否了解辐射事故应急处理流程及辐射事故的
报告流程
具体内容参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第一章。
2.学科设置
医院应有独立设置的医学影像科或放
射科。
l查看医院相关文件。
l现场查看医院影像科设置情况（包括人员资质、警示标志等）
3．科室规章制度
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l根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项规章制度。
l
学习制度。
疑难病例随访。
危急值报告。
l查看科室规章制度是否完整以及各项规章制度的执行情况，根据情况酌情扣分。
l①查阅科室学习制度，无定期学习制度，此项不得分。
②查阅科室学习记录本。
学习时间要求每周不少于1次，每次不少于1小时。
学习记录无或不完整酌情扣分。
l①科室须制定疑难病例随访与反馈制度，须有病例分析与讨论记录。
若无此制度，该项不得分。
②科室须有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，疑难病例分析与讨论会须由科主任或副主任医师以上人员主持。
若无此项制度扣5分。
每月会议不少于1次，每少1次扣1分。
③以上资料记录是否完整。
无记录或记录不完整及规范，酌情扣分。
l①科室须制定危急值报告制度，若无危急值报告制度此项不得分。
②查看危急值报告记录本。
若记录不完整、不准确，根据情况酌情扣分。
4．专业人员从业资格条件及准入管理
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从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。
人员准入符合相应的条件，应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。
现场查验相关人员资格证件：
l独立从事临床影像诊断和介入诊疗的医师应必须提供《医师资格证书》、《医师执业证书》、《住院医师规范化培训合格证书》；
如发现所需证书不齐全者，属非法行医，应追究医院的相关法律责任。
l影像科技术及工程维修人员应取得医学影像技士或技师以上职称，独立操作大型影像科设备必须具有相应技术上岗证。
l影像科护士应取得执业护士资格。
（该部分内容以影像质控网站在线填写信息为基准进行现场
查验）
5．岗位职责
包括各级医师、技师、护士岗位职责。
科室工作人员应当熟悉并认真恪守本岗位职责。
l检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣1分。
l查看24小时排班表，如发现工作人员职称与岗位所需要求不符者，此项不得分。
l抽查各类人员对岗位职责的熟悉掌握情况，岗位职责掌握不到位扣1分。
6.各级医师、技师、护士档案
建立科室医师、技师、护士个人及相应医疗技术管理档案。
无医师、技师、护士个人档案扣5分，资料不完善或未及时更新，每一例扣1分。
7.患者安全目标
l防范意外伤害与处置突发事件应急预案（主要针对辐射事故和对比剂不良反应）。
患者的知情同意权
①未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣5分，无记录扣2分，处理不到位每次事件扣1分。
②科室无紧急意外抢救设备与药品扣5分，设备与药品无专人管理扣3分，发生紧急事件无记录扣2分。
科室应制定影像检查及介入诊疗的知情同意书。
每少一项扣1分。
8.开展质量控制
成立以科主任为第一负责人的科室医疗质量与安全小组，有工作职责、年度工作计划和活动记录。
应有一名专职或兼职质量管理人员负责日常工
作。
未成立科室质量控制小组此项不得分，无质控活动记录扣5分；
现场查看质控记录，每月应至少开展1次质控活动，每少1次扣1分。
二、医学影像科基本配置要求（100分）
1．检查室条件
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影像科诊疗部门基本布局要求（包括候诊区、诊疗区、机房选址、设备配置、机房面积、诊断报告室、注射观察室、介入手术室等）参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第二章第一节。
l放射科应配备齐全的辐射防护设备：
包括防护装置（如防护屏、防护室、防护门等）和防护用具（如防护服、防护面罩、防护手套等）两大类；
磁共振室应配备成像安全保障装置；
介入手术室符合放射防护及无菌操作条件。
l科室应具有必要的抢救措施与设备（主要针对对比剂不良反应应急处理），至少应配备抢救车1辆，车内装有消毒隔离套、消毒用品、注射器及针头、止血带、听诊器、血压计、常用急救药品、手电筒等设备。
（该部分内容以影像质控网站在线填写信息为基准进行现场查验）
每一单项分值均为10分，每一单项不符合者扣10分，单项内部分条件不符合者酌情扣分。
2．人员配置
设备定员法：
主要适用于影像科技术人员、护士的人员确定，每台DR每班次至少有1名技术人员，每台CT每班次至少有2名技术人员，每台MRI每班次至少有2名技术人员。
工作量定员法：
主要适用于影像科医师、工勤人员的数量确定，科室应根据检查人次、每次检查耗时等要素确定人员数目。
以上人员配置的具体算法参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第二章第二节。
每一单项分值均为10分，每一单项完全不符合者扣10分，部分不符合者酌情扣分。
3．专业设置
三级医院设置至少3个亚专业组，专业组组长为副高或以上职称
无专业组设置此项不得分，无专业组组长酌情
扣分，二级以下医院此项不要求。
4．业务水平与服务能力
l常规开展X线、CT、MRI检查
l开展介入诊疗。
l常规开展项目每一项得2分，开展介入诊疗得4分。
l二级及以下医院此项不做要求。
5.设备设置、维护与管理
l影像科用于检查的设备、种类和数量需满足临床工作的要求。
每台影像设备须配置影像图文工作站（若医院有完备的PACS系统，建议将影像图文工作站与医院PACS系统连接）。
有设备维护与管理制度并严格执行。
设备安全事件应急预案。
现场查看影像设备设置情况及影像检查的开展情况。
核验影像设备的实际显像性能，若不能满足临床工作需要，酌情扣分。
l二级及以上医院若无此项，扣5分。
二级以下医院此项不做要求。
影像设备应每年由科室质控小组评估其仪器性能，若其能满足常规诊断需求，将其作为正常设备使用；
若不能满足常规诊断需求，酌情将其作为降档设备使用或进行报废处理。
若无科室质控小组评估报告者，每台设备扣2分；
若科室质控小组评估后认为该设备需进行报废处理，而医院
未及时将其进行报废处理者，每台扣3分。
l无影像设备安全事件应急预案扣5分。
相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责，现场抽查科室职
工，不知晓、不熟悉，酌情扣分。
三、医学影像检查操作规范及医学图像质量控制标准（100分）
1.医学影像检查操作规范
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影像诊疗技术人员需掌握各种影像设备及各部位检查的规范化操作。
具体分类如下：
lX线检查操作规范
CT检查操作规范
MRI检查操作规范
介入诊疗技术操作规范
l由质控专家任选5-10位本科室技术人员进行操作检查，酌情扣分。
参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第六章第一节。
l参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第六章第二节。
l参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第六章第三节。
l参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第十二章。
2.医学图像质量控制标准
医学图像质量的基本要求、评价指标、等级评价标准的描述详见《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第七章第一节。
X线图像质控标准
CT图像质控标准
l
MRI图像质控标准
介入诊疗图像控制标准
参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第七章第二节。
l参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第七章第三节。
l参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第七章第四节。
四、影像诊断报告书写规范与质量（100分）
1．一般资料
一般信息应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床位、临床诊断、住院号或门诊号、检查项目、设备型号、报
告日期、医师签名等。
现场随机抽查10份诊断报告书，有缺项、漏项或填写不清难以识别者每份报告扣2分，直至扣完为止。
2．报告书写与质量
内容描述客观、全面、有逻辑性，图像清晰、标注正确、清楚。
l书写规范：
报告书写用词规范。
l结论客观：
报告书写者应根据影像学表现恰如其分地做出检查结论。
现场随机抽查10份诊断报告书，报告内容不全面每份报告扣1分；
报告书写用词不规范、病灶描述不客观全面，每份报告扣1分；
检查结论不
恰当者每份报告扣1分。
具体内容参考《放射科管理规范与质控标准（2017版）》第八章第四节。
3．时限满足临床需要
影像检查提供24小时×
7天的急诊检查服务。
l急诊临时报告发放及时：
普通X线检查≤30分钟；
CT、MRI和造影≤2小时。
未实行24小时×
7天的急诊检查服务，扣20分；
l抽查10份急诊临时报告，每份报告不符合时间要求者扣1分。
4．诊断符合率
每月随访病例达到一定数量（≥50例），定期统计诊断符合率（与临床诊断对比），诊断符合率≥90%
无病例随访制度此项不得分，有随访但随访数量未达要求扣5分，无诊断符合率统计扣5分，诊断符合率未达90%扣5分。
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