中医耳鼻喉科技术操作规范Word文档下载推荐.docx
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1闭合式复位法用1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉,小儿可在全身麻醉下进行,但应注意维持呼吸道通畅。
(1)单侧骨折:
可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内,一叶置于鼻外,将钳闭合,钳住软组织与骨折片,稍加拧动,并用手指在鼻外协助复位。
复位后行鼻腔填塞。
如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。
(2)双侧骨折:
可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方,向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨,此时常可闻及鼻骨复位声;
用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。
如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲,可先用鼻骨复位钳的两叶,伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方,挟住鼻中隔,垂直向上移动钳的两叶,脱位、偏曲之处即可恢复正常位置,复位钳向上已达鼻骨下后方时,即按上述方法抬起鼻骨。
(3)鼻中隔须矫正者:
可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位,或在偏曲一侧先填塞,将鼻中隔压向对侧,再填塞对侧鼻腔,必要时在鼻外加以固定。
(4)伴有鼻中隔血肿者:
应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿,然后再复位。
2开放式复位法做内毗部弧形切口,必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口,在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔,用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起,填塞鼻腔。
【注意事项】
1情绪异常紧张者可给予镇静药。
2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。
3复位后勿挤压骨折处。
4昏迷患者,为预防窒息,在填塞前应放入鼻通气管。
鼻中隔黏膜下切除术
1鼻中隔偏曲,引起鼻塞。
2鼻中隔高位偏曲,引起反射性头痛。
3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。
4鼻中隔前部偏曲,反复鼻出血。
5鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。
6为其他手术作准备。
1鼻腔或鼻窦有急性炎症。
2急性中耳炎、急性咽喉炎。
3全身疾患,如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。
4年龄<18岁,鼻部发育未完全者。
1病人取半坐位于手术台,75%乙醇消毒鼻及面部皮肤,铺消毒巾。
2切口。
一般应于鼻中隔的凸面,在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口,上起鼻中隔最前上部,下至鼻底部。
3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜,直至犁骨。
4在黏膜切口后方约2mm切开软骨,剥离对侧软骨膜及骨膜,放入中隔扩张器,撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。
5用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板,然后向下至犁骨缘再向前拉出,即可切除鼻中隔大部软骨,保留备用。
6咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨,骨凿凿去上颌骨鼻嵴。
7全部弯曲骨切除后,检查中隔是否正直,有无出血点,吸净血液、血块,并取出碎骨片,对合两侧中隔黏骨膜,如尚有弯曲可再咬除。
8缝合黏膜切口2~3针,防止黏膜退缩、软骨暴露。
9双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。
1黏膜切口不能过深,避免损伤对侧软骨膜。
2软骨切口应在黏膜切口后2mm,应边切边向上撬。
3分离软骨与骨交界处,纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连,此时分离应仔细。
4分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离,于尖锐嵴突处汇合,可减少黏骨膜的撕裂。
鼻中隔成形术
1鼻中隔偏曲,影响鼻呼吸者。
2鼻中隔偏曲引起反射性头痛。
4鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。
5鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。
1上呼吸道急性炎症。
2全身疾患,如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。
3妇女月经期。
1病人取半坐位或仰卧位,75%乙醇消毒鼻及面部皮肤,铺消毒巾。
一般应于鼻中隔的左侧,在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口,上起鼻中隔最前上处部,下至鼻底部。
4游离鼻中隔软骨。
沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘,即和筛骨垂直板犁骨交界处,直接分离软骨边缘,使鼻中隔软骨与骨部脱离联系,也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条,以达到游离鼻中隔软骨的目的。
然后将剥离子经软骨后缘伸入,分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。
5咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨,骨凿凿去上颌骨鼻嵴。
6全部弯曲骨切除后,检查鼻中隔是否正直,有无出血点,吸净血液、血块,并取出碎骨片,对合两侧鼻中隔黏骨膜,如尚有弯曲可再咬除。
7缝合黏膜切口1~2针,防止黏膜退缩、软骨暴露。
8双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。
2分离软骨与骨交界处,纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连,此时分离应仔细。
3分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离,于尖锐嵴突处汇合,可减少黏骨膜的撕裂。
鼻甲电烙、微波热消融
慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症,以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。
一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。
前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱,使鼻甲肿胀,黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。
后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。
下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能,使增生的下鼻甲的组织崩解,瘢痕化达到下鼻甲减容,改善鼻腔通气功能。
下鼻甲肥大,以黏膜肥厚为主者。
下鼻甲骨性增大者。
1用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔,观察黏膜增生位置、范围,确定消融范围。
21%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。
3用电凝器、双极电凝或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织。
1仅烧灼明显肥厚处,不能广泛烧灼,以免黏膜损伤过多。
2下鼻甲后端应重点烧灼。
3可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。
4鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。
下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融
温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。
控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤,有利于鼻黏膜功能的保留。
下鼻甲肥大,以黏膜肥厚、增生为主者。
11%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。
2用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔,观察黏膜增生范围和部位,确定消融范围。
3根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。
4术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。
1手术当时无法直视消融范围,需依据经验控制最终消融程度。
2不求一次到位,以防过度消融。
下鼻甲部分切除术
用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜,增加鼻通气有效截面积。
下鼻甲肥大,黏膜增生伴有息肉样变,内科保守治疗效果欠佳者。
未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。
11%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。
20°
或30°
鼻内镜检查鼻腔,观察黏膜增生位置,确定切除范围。
3内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。
4电凝止血或填塞止血。
1切除部位以下鼻甲后端为主。
2防止骨面暴露。
3切除范围宜适中,防止过多切除下鼻甲组织。
4鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。
下鼻甲成形术
尽量保留下鼻甲黏膜,缩小下鼻甲体积,以改善鼻腔通气。
下鼻甲肥大,尤其是骨性肥大。
22%利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。
3下鼻甲向中线移位。
4于下鼻甲外下缘做L形切口,分离下鼻甲黏骨膜瓣。
5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。
6复位并填塞固定黏骨膜瓣。
1切除范围适中,防止切除过多。
2对合切口,防止骨面裸露和延迟愈合。
3鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。
【治疗原则】
1明确诊断,确认鼻塞的原因。
2应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度,制定总体的治疗方案。
3先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变,如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等;
处理鼻息肉、鼻窦炎。
4慢性鼻炎者应先行保守治疗,使下鼻甲可逆性病变得到恢复。
5根据下鼻甲病变的情况选择术式,以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。
6术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究,预测术后效果。
应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误,允许在修正手术时达到最佳疗效。
鼻腔填塞
鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔,压迫出血点以达到止血的目的。
填塞物种类较多,填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。
填塞物种类繁多,短期填塞可用油纱条,长期填塞可用碘仿纱条。
填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等;
不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。
一、前鼻孔填塞
各种鼻腔出血,尤其是鼻腔前部出血。
明确的鼻咽部出血。
1前鼻镜或内镜检查鼻腔,了解出血部位。
不少患者出血较猛烈,观察较困难。
2如患者状况许可,有条件应用1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。
3如观察到出血部位,可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织,填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。
4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时,可用油纱条填塞。
填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧,以达到良好的止血作用和防止脱落。
1通常于填塞后48~72h取出,碘仿纱条可填塞2周后取出。
2鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。
3如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。
2、后鼻孔填塞
后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。
前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。
明确的鼻腔前部出血。
3用1%丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。
4用导尿管经出血侧鼻腔插入,经口咽部拉出口腔。
5将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。
6将导尿管自鼻前孔拖出,将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部,向鼻腔前部拉出,前方用纱卷固定结扎,防止填塞物下滑。
1锥形油纱条底端应用粗线固定,以便取出时牵拉用。
2通常填塞物于填塞后48~72h取出