积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案.doc

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周口协和骨科医院

积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”

实施方案

医院等级评审是深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，促使医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用社会医疗卫生资源，不断提高医疗质量，提高管理水平和能力的抓手。

当前，我院已取得省厅“二级骨科医院执业许可证”，已正式进入“二级骨科医院”序列，为使医院快速健康发展，积极投入《二级甲等骨科医院》评审工作，实属必要。

按照卫生部“医院等级评审”通知精神，现将我院《积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案》制定如下：

一、指导思想

为全面推进深化医药卫生体制改革，促进我院加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，促使我院快速健康发展，不断深化医疗质量内涵管理，进一步建立健全技术、质量、安全、服务等各项管理制度，从而全面提升核心竞争力，促进医院各项事业和谐发展，努力维护人民群众的健康权益，积极构建和谐医患关系，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。

二、主要工作目标、内容及要求。

按照卫生部2011—2012年发布的《三级、二级综合医院评审标准实施细则》标准要求，我院争取在2—3年内达到二级骨科医院合格至良好等级档次，再进一步争取1—2年内达到三级骨科医院合格至良好等级档次，其中部分条款达到优秀档次。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》共设置7章69节357条583款标准与监测指标。

其中包括33个核心条款。

《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》共设置7章67节342条637款标准与监测指标。

其中包括48个核心条款。

卫生部“等级医院评审细则”内容要点规范、科学、系统、完整，是医院工作内容的全部。

《细则》不仅有医院各项工作的规范标准要求，更指导了医院全部工作中该做什么，怎样做，该怎样持续、改进、提高，怎样才能达到最高境界。

也含概了国际、国内医院管理理念的最全面、最科学、最规范、最实践的先进知识。

只要我们全院员工全身心地投入这项工作，对医院今后快速健康发展会有极大帮助。

会进入惊人境界。

这项工作做好了，可以应对今后几年内各种各样的“医院检查”，可以有条有序、不慌不忙、持续稳步的惯性良好运作，不再有领导心中无数，遇到“医院检查”必搞“突击应对”的被动局面。

可有一点：

开展《细则》实施工作，是一项重大、全面、系统、复杂、繁琐的工程，全院员工必须全力、全身心投入，领导必须高度重视，精通知晓全部工作内容，以身作则、积极带头、组织部署，带领职能部门全力实施、监督管理、规整资料、检查落实。

各临床医技科室科主任、护士长是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织带领全科室职工落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

全院通力合作、分工负责、各司其职、各负其责，全面系统完成各条款评审要求，及时自查总结，整理持续改进方案并给予落实、改进、提高。

三、实施步骤

主要分三个阶段。

（一）启动阶段：

（2014年3月15日至4月30日）通过召开全院职工大会，开始启动。

使全院院领导、职能部门、各临床、医技科室明确知晓创建“二级甲等骨科医院”等级评审的意义和目的，组织全体员工认真学习《细则标准》相关条款，广泛宣传发动，统一思想，振奋精神，精诚团结，人人参与，使全院职工积极投身到此项创建工作中。

（二）实施阶段：

（2014年5月1日至2015年3月31日）

1、按照《细则》各章节标准要求，先由职能部门分三个组任务条款明细，再作分工，并将相关任务条款分解到全院各科室，整理归纳有关制度、职责、规程、措施、流程、应急预案等文字资料，形成初稿，并结合实际工作给予贯彻落实，认真执行。

在运用中适时修订相关文字资料，逐渐形成较成熟资料内容，持续改进工作。

2、在执行相关条款《细则》标准内容时，首先保证“二级医院33项核心条款”，落实执行到位。

所谓核心条款，是为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。

列为“核心条款”,带有★标志。

3、各主管院领导和职能部门人员要按照日常分管工作职责，深入基层，确保创建工作有序、有效、有成果的稳步开展。

加强培训，查找差距，明确责任，及时整改，对在创建工作存在的困难，及时协调解决，真抓实干，确保“创建成功”的工作目标的实现。

4、科主任是科室质量与安全管理第一责任人。

负责落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

制定工作计划并实施；规范工作制度并落实，做好各项工作记录。

对科室工作进行定期检查、召开会议，提出改进措施，进行资料收集和分析、持续质量改进。

5、加强督导。

各科室、部门按照职能，依据《标准》具体要求，分解落实各项工作任务，认真进行督查、评价，检查和指导，完善各种记录，确保实施效果。

6、责任追究。

创建“二级甲等骨科医院”，事关医院的核心质量和对外知名度的提升，意义重大。

为确保创建工作顺利取得成功，建立风险抵押金制度；全院干部职工以2014年第一个月的综合效益工资作为风险抵押金基数，创建成功，验收合格多发一个月的综合效益工资作为奖励。

7、在实施阶段的最后一个月，即2015年3月底以前，由院长及院领导主持、各职能部门负责人参与，严格对照《细则》各条款标准要求，进行自查自评，达到合格标准整理出自查自评报告，准备向省厅或国家卫生行政主管部门提出“二级甲等骨科医院”评审验收申请，等待验收评审检查。

（三）总结、验收评审阶段：

（2015年4月1日至10月31日）

由医院再次组织职能部门及专家组，按《细则》标准进行自查自评，对检查中发现的问题和不足，制定整改措施，强调至迟在2015年5月15日前整改到位，正式向省厅或国家卫生行政主管部门提出“二级甲等骨科医院”评审申请，迎接上级有关专家的督导和验收评审检查。

验收合格后认真总结开展创建工作的经验及成效，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，优化服务流程。

表彰管理好、服务好的先进科室和个人；同时，认真分析存在的问题，再次制定整改措施，实行动态管理，持之以恒，长期坚持，并向“三级甲等医院”评审冲刺。

四、组织领导。

为加强对《二级甲等骨科医院》创建工作的组织、领导、督查和协调，成立医院《二级甲等骨科医院创建领导组》。

组长：

刁庆勋

副组长：

张玉生张志平牛小波段红霞姚爱华

成员：

吴大勇万保民张兰英李芳芳李冷

陈爱云张之献郭伟李鸿保张廷爱

赵罡孙守权郭广铭徐文辉沈祥峰

刘振平麻丽红刁玉张俊霞刘宁

何桂兰陈忠吴丹丹张智慧田艳娟

武晓慧王红艳李群燕刘培培李秋霞

宋桂琴朱所王继成

周口协和骨科医院

2014年3月14日

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