学校首次建立教师健康档案表格.docx
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学校首次建立教师健康档案表格
编号□□口
教师健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
工作单位：
建档单位：
建档人：
建档日期：
年月日
附表2-1—2
个人基本信息表
姓名:
编号□□口
性另U
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
身份证号
工作单位
本人电话
3993382050联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详型/否
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/
□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年
月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年
月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2时间□
输血
1无2有：
原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/
□
母亲
□/□/□/□/□/
□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/
□
子女
□/□/□/□/□/
□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重
性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/
□
填表说明
1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7.血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8.文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10.既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史：
指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
可以多选。
备注:
此档案一式二份，一份存学校，一份报学区。
附表2-1—2
健康体检表
姓名：
编号□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他口/□/□/□/□/□/□
般
状
况
体温
C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
老年人认知功能*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
40分钟
坚持锻炼时间
14年
锻炼方式
晨跑
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄岁口
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒1否2是口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/□
职业暴露情况
1无2有（具体职业从业时间年）口
毒物种类化学品防护措施1无2有□
毒物防护措施1无2有口
射线防护措施1无2有口
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿一3龋齿一4义齿（假牙）一□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸：
1否2是口
呼吸音：
1正常2异常口
罗音：
1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：
1无2有口
腹部
压痛：
1无2有口
包块：
1无2有口
肝大：
1无2有口
脾大：
1无2有口
移动性浊音：
1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动
1未触及□左侧□右侧口
2触及□对称□左侧弱□右侧弱
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
乳腺
1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生口/□/□/□
妇
科
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
其他*
辅助检查
空腹血糖*
mmol/L或mg/dl
血常规*
血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素jimol/L
结合胆红素imol/L
肾功能*
血清肌酐pmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性口
眼底*
1正常2异常口
心电图*
1正常2异常口
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
1正常2异常口
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他口/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他口/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6
心前区疼痛7其他口/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口/□/□
神经系统疾病
1未发现2有口
其他系统疾病
1未发现234□/□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健
康评价
1体检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
口/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）
6建议疫苗接种
7其他
填表说明
1．此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精
神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查”。
老年人情感状态粗筛方法：
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进
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