学校首次建立教师健康档案表格.docx

1、学校首次建立教师健康档案表格编号口教师健康档案姓 名： 现住址：户籍地址：联系电话：工作单位： 建档单位： 建档人：建档日期： 年 月 日附表2- 1 2个人基本信息表姓名:编号口性另U0未知的性别1男2女9未说明的性别 出生 日期身份证号工作单位本人电话3993382050 联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 民族1汉族2少数民族 血 型1 A型 2 B 型 3 O 型4 AB 型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 型/否文化程度1文盲及半文盲 2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服

2、务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他 / / 药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺4 链霉素 5其他 / / /既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病 12其他确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月

3、/ 确诊时间 年月手术1无2 有：名称1 时间 / 名称2 时间外伤1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 输血1无2有：原因1 时间 /原因2 时间 家族史父 亲 / / / / /母亲 / / / / /兄弟姐妹 / / / / /子女 / / / / /1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2 有：疾病名称 口残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8 其他残疾 / / / / /填表说明1此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所变 动，

4、可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7. 血型：在前一个“”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在后 一个“”内填写是否为“ RH阴性”。8. 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高 学历或现有水平所相当的学历。9. 药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过

5、敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10. 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1） 疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未 治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤， 请写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一 级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没 有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2） 手术 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名 称和手术时间。（3） 外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、 挫伤、撞击伤等。如有，应填写具

6、体外伤名称和发生时间。（4） 输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和 发生时间。11. 家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所 列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。 有则选择具体疾病名称， 没 有列出的请在其他一栏中写明。 并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的 后面。可以多选。备注: 此档案一式二份，一份存学校，一份报学区。附表2- 1 2健康体检表姓名： 编号体检日期责任医生内 容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘2

7、0 腹泻21恶心呕吐 22眼花23耳鸣24 其他 口 / / / / / / 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围 比值老年人 认知功能*1粗筛阴性 口2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性 口2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上 3偶尔4不锻炼 口每次锻炼时间40分钟坚持锻炼时间14年锻炼方式晨跑饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口 / / 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口日吸烟

8、量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 口日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄 岁 口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1否2是口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他 口 / 职业暴露 情况1无2有（具体职业 从业时间 年） 口毒物种类化学品 防护措施1无2有 毒物 防护措施1无2有 口射线 防护措施1无2有 口脏器功能口 腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹 齿列1正常2缺齿 一 3龋齿 一 4义齿（假牙）一 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 口视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见 口运动功能1可顺利完

9、成2无法独立完成其中任何一个动作 口查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他 口巩膜1正常2黄染3充血4其他 口淋巴结1未触及2锁骨上 3腋窝4其他 口肺桶状胸：1否 2是 口呼吸音：1正常2异常 口罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 口心 脏心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 口杂音：1无 2 有 口腹 部压痛：1无2有 口包块：1无2有 口肝大：1无2有 口脾大：1无2有 口移动性浊音：1无2有 口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称 4双侧对称 口足背动脉搏动1未触及 左侧 右侧 口2触及 对称 左侧弱 右侧弱肛门指诊*1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 口乳

10、腺1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生 口 / / / 妇科外阴1未见异常 2异常 口阴道1未见异常 2异常 口宫颈1未见异常 2异常 口宫体1未见异常 2异常 口附件1未见异常 2异常 口其他*辅 助 检 查空腹血糖*mmol/L 或 mg/dl血常规*血红蛋白 g/L 白细胞 /L 血小板 /L其他尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性 口肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 jimol/L结合胆红素 imol/L肾功能*血清肌酐 pmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠

11、浓度 mmol/L血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性 口眼底*1正常2异常 口心电图*1正常2异常 口胸部X线片*1正常2异常 口B超*1正常2异常 口其他*现 存 主 要 健 康 问 题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6 其他 口 / / / / 肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他 口 / / / / 心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心前区疼痛

12、 7其他 口 / / / / 血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病4其他 口/ / 眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4白内障5其他 口/ / 神经系统疾病1未发现2有 口其他系统疾病1未发现 2 3 4 / / 住 院 治 疗 情 况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主 要 用 药 情 况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康 评 价1体检无异常 口2有异常异常1异常2异常3异常4健 康 指 导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议

13、复查4建议转诊 / / / 危险因素控制： 口/ / / / / 1戒烟 2 健康饮酒 3饮食4锻炼 5减体重（目标 ）6建议疫苗接种7其他填表说明1此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、 2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况体质指数 =体重（ kg） / 身高的平方（ m2）。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过 1 分钟后再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物 品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查” 。老年人情感状态粗筛方法： 询问被检查者 “你经常感到伤心或抑郁吗” 或“你的情绪怎么样” 如回答“是”或“我想不是十分好” ，为粗筛阳性，需进