护士资格考试自学张老师精讲第十三章肿瘤病人的护理Word文件下载.docx

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　　三、辅助检查

带网气囊食管脱落细胞学检查

普查筛选首选

食管吞钡造影

可见病变段管壁僵硬，管腔不规则缺损、狭窄等

食管镜

活检，金标准

CT和MRI

观察有无远处转移

　　四、治疗原则

　　治疗关键:

在于早诊断

　　原则:

手术治疗为主，配合放疗和化疗等综合治疗。

　　五、护理问题

　　1.营养失调:

低于机体需要量与吞咽困难、手术后禁食有关

　　2.焦虑与对癌症的恐惧及担心疾病预后有关

　　3.潜在并发症:

吻合口瘘、肺部感染、乳糜胸

　　六、护理措施

营养支持

高蛋白、高热量、富含维生素的流食或半流食，不能进食者，需提供肠内、肠外营养

心理护理

略

放疗、化疗的护理

放疗2～3周时易出现，放射性食管炎，表现为进食烧灼痛，应避免进干、硬食物，避免穿孔

　　手术病人的护理

　　1.术前护理

一般

　　护理

术前常规护理，吸烟者术前2周戒烟，训练深呼吸等

消化道准备

普通患者

术前3天给流质饮食，餐后漱口，冲洗食管

食管梗阻者

术前3天每天抗生素盐水冲洗食管（降低感染及瘘）

结肠代食管者

肠道准备（术前2日无渣流质，洗肠、灌肠）

留置胃管

通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管，仍不行术中留置

　　2.术后护理★

一般护理

体位

麻醉清醒后半卧位

其它

记录生命体征，24小时出入量等

闭式引流护理

活动性出血

术后3h内引流量100ml/h+鲜红色+血凝块+烦躁不安+BP↓、脉搏↑、尿少

乳糜胸

引流液清亮→浑浊

胃肠减压

注意事项

保持通畅，胃管脱出后不应再盲目插入，避免戳穿吻合口

饮食护理

术后3～5日

严格禁饮禁食，持续胃肠减压

留置十二指肠营养管

术后第10日拔管，术后2周改半流食

未留置者

禁食5～6日可流食，100ml×

6次/日q2h。

1周后改半流食，1周后普食。

并发症

吻合口瘘

术后最严重的并发症，多在术后5～7d（持续高热+呼吸困难+胸痛等），应立即禁食禁饮、胃肠减压、闭式引流、抗炎等

伤及胸导管所致（胸闷+气急+心悸+BP↓），应立即闭式引流

肺不张、肺部感染

术前预防，术后加强管理

　　3.胃造瘘病人护理

灌食前准备

食物选择

牛奶果汁等流食，2～2.5L/d，300～500ml/次

灌食方法

半卧位

造瘘管护理

换（拔管）

换管每周1次，1个月拔管

　　七、健康教育

　　1.指导饮食指导术后病人建立饮食习惯，饮食应少食多餐，若进食后出现胸闷和呼吸困难症状，多因胸腔内胃膨胀压迫心肺所引起，预防:

餐后2h不能平卧。

　　2.结肠代食管术后，因结肠逆蠕动，病人口腔常嗅到粪臭气味，应向病人耐心解释，指导其注意口腔卫生。

　　3.术后循序渐进的肩关节功能锻炼，避免长期制动造成肩关节僵硬和上肢肌肉萎缩。

　　4.定期复查，坚持后续放疗、化疗。

　　胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，胃癌多见于胃窦部，约占50%，高发年龄为40～60岁。

　　病因及分类

　　1.病因尚未完全清楚。

目前认为与胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关；

胃幽门螺杆菌也是重要因素之一；

其他与环境、饮食及遗传因素有关。

淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨。

　　2.分类

（1）胃癌大体类型分为：

早期胃癌和进展期胃癌。

早期胃癌：

是指癌组织浸润仅限于黏膜或黏膜下层，不论其有无淋巴结转移。

进展期胃癌；

是癌组织已浸润肌层、浆膜层或浆膜层外组织。

进展期胃癌按Borrmann分类分为4型：

Ⅰ型即结节型；

Ⅱ型指无浸润的溃疡型；

Ⅲ型指有浸润的溃疡型；

IV型即弥漫浸润型。

（2）胃癌的组织类型：

按世界卫生组织的分类法分为：

①乳头状腺癌；

②管状腺癌；

③低分化腺癌；

④粘液腺癌；

⑤印戒细胞癌；

⑥未分化癌；

⑦特殊类型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。

　　3.胃癌的转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移及腹腔种植转移。

淋巴转移是胃癌主要转移途径，晚期最常见是肝转移。

　　临床表现

　　1.症状早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。

当幽门梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。

少量出血时粪便隐血试验阳性。

晚期病人出现恶病质。

　　2.体征体检早期可仅有上腹部深压痛；

晚期病人可扪及上腹部肿块。

若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。

发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。

　　辅助检查

　　1.内镜检查纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断。

超声胃镜能观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。

　　2.影像学检查

（1）X线钡餐检查：

X线气钡双重对比检查可发现较小而表浅的病变。

（2）腹部超声：

主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。

　　（3）螺旋CT：

有助于胃癌的诊断和术前临床分期。

　　3.实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性。

　　治疗原则

　　手术治疗

（1）根治性手术：

是整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。

（2）微创手术：

包括胃镜下的胃黏膜病灶切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除，甚至是全胃切除。

晚期癌肿浸润并广泛转移者，行姑息性切除术、胃空肠吻合术可以解除梗阻症状。

　　（3）姑息性切除术。

　　（4）短路手术。

原则

早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。

手术是首选的方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗等以提高疗效

化疗

最主要的辅助治疗方法

放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等

　　护理问题

焦虑或恐惧

与胃癌确诊、手术危险性、并发症的发生有关

营养失调

①摄入食物不足，消化吸收不良；

　　②肿瘤所致消耗性代谢；

　　③消化道对化疗的反应；

　　④禁饮食、呕吐等

急性疼痛

与手术创伤反应有关

潜在并发症

胃癌穿孔、出血、幽门梗阻、化疗副作用及手术后有关并发症

　　护理措施

改善营养状况

术前

高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物

术后

肠外营养

补充水、电解质和营养素，必要时输血清蛋白或全血，以改善病人的营养状况，促进切口的愈合。

同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据

肠内营养

每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20～30ml冲管，输液过程中每4小时冲管一次，控制输入营养液的温度、浓度和速度：

以37℃左右为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻；

温度过高则可能灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血；

营养液浓度过高易诱发倾倒综合征

肠蠕动恢复后—拔管；

第2日半量流食（50～80ml/次）；

第3日半流食（100～150ml/次）；

第4日半流质饮食；

第10～14日可进软食，少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。

注意少量多次，开始时每日5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。

全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；

每次进食后需观察病人有无腹部不适

促进舒适感

清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。

清醒后低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛不适

保持胃肠减压、镇痛、休息

　　并发症的观察、预防和护理

（1）术后出血：

包括胃和腹腔内出血。

　　1）病情观察：

严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。

　　2）禁食和胃肠减压：

胃肠减压的负压要适当，避免负压过大损伤胃黏膜。

观察胃肠减压引流液的量和颜色。

胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超100～300ml，以后胃液逐渐转清。

若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。

　　3）加强对腹腔引流的观察：

观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质；

若术后持续从腹腔引流管引出大量新鲜血性液体，应怀疑有腹腔内出血，须及时通知医生处理。

　　4）止血和输血：

若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血，或用冰生理盐水胃内灌注等。

若经非手术疗法不能有效止血或出血量500ml／h，应积极完善术前准备，并做好相应的术后护理。

（2）感染

　　1）完善术前准备：

术前良好的胃肠道和呼吸道准备，利于有效预防术后并发症。

术前戒烟、进行有效咳嗽和深呼吸的训练。

　　2）体位：

全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸。

清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于腹腔渗出液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。

　　3）口腔护理：

减少细菌的繁殖。

　　4）保持腹腔引流通畅：

放置引流的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体积聚继发感染和脓肿形成。

护理时应注意：

①妥善固定引流管；

②保持引流通畅；

③观察和记录引流液的量、颜色和性质；

④严格无菌操作，每日更换引流袋。

　　5）术后早期活动。

　　（3）吻合口瘘和残端破裂

　　1）充分的术前准备，改善营养状态，促进术后吻合口愈合。

　　2）维持有效的胃肠减压，可防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内压力。

①妥善固定和防止滑脱；

②保持通畅；

③观察和记录引流液的量、颜色和性质。

若胃管引流通畅，而引流胃液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。

　　3）加强观察和记录：

注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。

　　4）保护瘘口周围皮肤。

　　5）支持治疗的护理：

根据医嘱补液，维持水、电解质和酸碱平衡。

　　6）合理使用抗菌药：

遵医嘱合理使用抗菌药物。

　　（4）消化道梗阻：

若病人出现恶心、呕吐、腹胀、甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻和残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。

护理时应根据医嘱予以：

　　1）禁食、胃肠减压，记录出入水量。

　　2）维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。

　　3）应用促胃动力药物，如多潘立酮等。

　　4）加强心理护理，减轻焦虑或抑郁。

　　5）非手术治疗无效时，做好术前准备。

　　（5）倾倒综合征

　　1）早期倾倒综合征：

主要指导病人通过饮食调整，包括少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；

宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；

进餐时限制饮水喝汤；

进餐后平卧10～20分钟。

多数病人可缓解。

　　2）晚期倾倒综合征：

出现症状时少进饮食，尤其是糖类即可缓解。

饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。

　　（6）碱性反流性胃炎：

对轻者，遵医瞩口服胃黏膜保护剂。

胃动力药；

对重者，准备手术治疗。

　　健康教育

　　1.向病人及家属讲解胃癌相关的防治知识，以增强病人和家属治疗疾病的信心

　　2.对手术治疗的病人，讲解合理的饮食调理计划及注意的事项。

讲解手术后并发症的表现及预防

　　3.对化疗的病人，解释化疗的必要性、药物的副作用及预防，以及治疗期的注意事项