建设工程施工安全监督备案申报书Word格式文档下载.docx
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3
企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
4
建设、施工、监理单位安全文明施工承诺书
5
施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表
6
危险性较大的分部分项工程清单
7
工程项目安全生产事故应急救援预案
8
工伤保险缴纳凭证
9
安全文明施工措施费支付计划
危大工程施工技术措施费、安全防护文明施工措施费
10
安全管理措施
联系人：
建设单位：
联系电话：
年月日
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
身份证号码
勘
察
项目技术负责人
计
监
理
资质等级
资质证书号
项目
总监
姓名
资格证书号
代表
监理
工程师
施
安全生产许可证编号
法人或委托负责人
安全考核证号
企业技术负责人
企业分管安全负责人
项目经理
执业资格证书号
执业资格等级
职称证书编号
安
全
员
安全考核正号
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
建设单位安全生产承诺书
本单位承诺：
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，依法申领施工许可证，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
项目负责人（签名）
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；
一份由建设单位存档。
监理单位安全生产承诺书
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程总监理工程师。
总监理工程师（签名）
一份由监理单位存档。
施工单位安全生产承诺书
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极开展施工安全标准化工作，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程项目经理。
项目经理（签名）
（单位公章）
一份由施工单位存档。
建设单位
施工单位
监理单位
总监理工程师
交底项目
交底情况
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
深基坑施工对周边环境的影响
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
见证方负责人签字：
监理单位（章）
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单
结构层次
勘察单位
设计单位
危险性较大的分部分项工程范围
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
三、起重吊装及安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
四、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）
□附着式升降脚手架工程
□悬挑式脚手架工程
□高处作业吊篮
□卸料平台、操作平台工程
□异型脚手架工程
五、拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的拆除工程
六、暗挖工程
□采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架和索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□装配式建筑混凝土预制构件安装工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围
内容
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上
三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程
□起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程
□分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程
□水下作业工程
□重量1000KN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地区技术标准的分部分项工程
建设单位意见
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
勘察单位意见
勘察单位（盖章）
年月
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