护理的16条核心制度Word文档下载推荐.docx

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（九）消毒灭菌隔离制度

病房消毒隔离制度

附2：

门诊消毒隔离制度

（十）抢救工作制度

附1：

急救物品管理制度

（十一）护理文件书写与医疗文件管理制度

（十二）护理查房制度

（十三）护理会诊制度

（十四）护理病例讨论制度

（十五）护理缺陷管理制度

护理差错事故防范措施

护理差错定性

（十六）护理新技术、新业务准入制度

1、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

2、护士经执业注册取得《护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。

3、护理部严格审查护士资质，未经执业注册者，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。

4、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

5、严格按照护士执业注册管理办法申请护士执业注册、变更注册、延续注册，护士执业注册有效期5年。

6、新取得护士执业证书人员由科室全程夜班培训、护理部组织专题培训后，由本人填写《独立值班申请表》，由病房护士长、大科护士长、护理部审核后方可独立值班。

7、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。

8、护理部、大科护士长定期检查各科有无非注册护士独立执业。

1、护理质控办在护理质量与安全管理委员会的领导下，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，对护理质量实施控制与管理，下设若干质控小组。

2、护理质量管理实行病区、大科、院级三级控制和管理。

病区：

病区护理质量控制，病区护士长牵头。

成立护理质控小组，按照质量标准对护理质量实施全面控制，有检查记录，每月召开一次护理质控会议，对工作中存在的问题与不足进行分析，制定改进措施，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。

大科：

大科护理质量控制，大科护士长牵头。

每月按照计划或根据片区护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

院级：

院级护理质量控制，护理部主任牵头。

每月按照年度护理质量控制计划有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，并根据实际情况进行专项检查，每日护士长夜查房，每月对医院感染重点部门进行常规检查，每季度对板仓医疗部和门诊进行一次全面检查，每季度进行医生、患者对护理工作满意度调查。

3、护理部每季度召开一次护理质量与安全管理委员会，对全院检查结果进行评价分析，对护理质量缺陷进行原因分析，并根据情况修订制度、优化流程，在护士长会上通报，强调内容以文字形式下发。

每月底下发病区当月护理质量信息反馈表，由科护士长或护理质控办进行跟踪监控，持续改进护理质量。

4、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。

护理部随时向分管院长汇报护理工作质量情况，并将考核结果上报运行办和财务处，每年组织护理人员质量与安全教育培训至少一次。

1、成立护理质量与安全管理委员会，职责明确，实行目标管理，对存在的影响护理安全的隐患制定整改计划，并组织落实。

2、护士长为科室护理安全管理的责任人，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施进行改进。

3、严格执行各项规章制度、护理常规、操作规范及质量标准，认真执行《临床护理技术操作常见并发症的预防及处理》指南，规范护理人员的各项工作。

4、严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。

5、加强对患者的评估，加强对特殊、疑难、危重患者病情动态变化的观察，严密监护，防范意外事件的发生。

6、严格执行各项查对制度（医嘱查对制度、服药注射处置查对制度、手术患者查对制度等）、患者身份识别制度，确保各项治疗护理的正确执行。

7、各护理单元加强对各类设备、物资的管理，确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。

8、护理部定期和不定期组织对全院护理安全工作的专项督查，对存在的问题予以分析和整改，并落实各项跟踪记录，考核结果与奖惩挂钩。

9、每季度对护理安全不良事件进行讨论，在护士长会上分享，规避类似事件发生。

10、在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员安全防范意识。

11、护理部制定全院应急预案及报告制度，各科室认真制定专科应急预案，并认真组织学习。

1、护士必须遵医嘱实施合血与输血工作。

2、护士抽取患者血标本行合血试验时，持输血申请单和贴好标签的试管，2人到患者床边进行核对后采集血样，做到“合血单”、“合血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。

有2个以上患者需同时合血时，应做到一次合血一人一单一管一托盘。

3、抽取合血标本后由医护人员与合血申请单一起送血库，双方逐项核对并签字。

4、合血完成后，由科室医护人员到血库取血。

取血者与发血者双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息无误后双方共同签字才能取走血液。

5、取回的血液应尽快输注，成份血应在4小时内输注完毕，不得自行贮血。

输血前应将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。

6、护士执行输血医嘱时，由2人正确执行《输血查对制度》，核对相关信息无误后，将血袋条码帖交叉配血报告单上，再由2人同时携交叉配血报告单、输血执行单和血液制品到患者床边核对姓名、床号、腕带、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。

操作完毕后操作者与核对者均应签全名。

7、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。

8、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应按照《输血反应应急预案》及时处理。

9、输血完毕后护士应及时收回输血袋并存放于固定位置，在12小时内送回输血科集中处理。

医嘱查对制度

1、医师工作站开出医嘱后，护士工作站立即接收确认，护士对可疑医嘱应查清后再执行。

除急救外不得执行口头医嘱，抢救患者时医师下达口头医嘱，执行者须复述一篇，经医师核实无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后，方可弃去，抢救结束后督促医师及时补记医嘱。

2、护士应当每班查对医嘱，护士长每周抽查1-2次，每班、每次查对后均应签名。

3、办公室护士每天必须查对次日长期治疗单。

4、凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。

附电子医嘱查对流程：

办公室护士自查：

确认完当班医嘱→打印执行单→在护嘱录入处查对。

每班医嘱查对：

在查询统计中打印出“病区医嘱更改查询表”→在护嘱录入处查对→记录签名。

服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：

摆药后查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。

八对：

对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：

用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史；

使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。

输血查对制度

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：

查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；

查对血袋有无破损渗漏；

查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：

对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将条码贴在交叉配血报告单上。

手术患者查对制度

1、核对患者：

手术室人员到病区接手术患者时，必须与病区护理人员根据手术通知单及《患者转运交接单》核对患者相关信息。

2、患者入手术室后，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方严格执行手术安全核查制度，确保患者安全。

3、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

4.手术物品查对：

（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

（2）把好四关：

手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点责任人：

洗手护士、巡回护士、主刀医生。

洗手护士巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

5、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后送检。

供应室查对制度

1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

3、发送器械及各类无菌包时，查对名称、数量、失效期及灭菌提示剂。

4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，查对床号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在患者床前再查对一次。

1、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

2、值班护士应掌握病室动态，严密观察患者病情变化，尤其是急诊、新人、危重、术后患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

4、白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。

进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

5、交接班的方式

一是集体交接班：

（1）早晨集体交接班认真听取夜班交班，全面了解本病区患者情况，重点患者交接内容描述清楚。

（2）护士长布置本周、本日重点工作，时间一般不超过15分钟。

二是各班次交接班：

白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行床旁交接。

6、交接班内容

（1）交清患者总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

（2）重点患者交接：

抢救、危重、大手术患者护理完成情况；

有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；

危重患者护理记录；

急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的患者重点交接并记录。

（3）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况,对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

（4）急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

7、交接班的要求

（1）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。

遇有特殊情况，应详细交待。

（2）接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重患者护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（3）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。

接班时发现的问题由交班者负责；

接班后发现问题，则由接班者负责。

（4）各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

分级护理