护理的16条核心制度Word文档下载推荐.docx

1、（九）消毒灭菌隔离制度病房消毒隔离制度附2：门诊消毒隔离制度（十）抢救工作制度 附1：急救物品管理制度（十一）护理文件书写与医疗文件管理制度（十二）护理查房制度（十三）护理会诊制度（十四）护理病例讨论制度（十五）护理缺陷管理制度护理差错事故防范措施护理差错定性（十六）护理新技术、新业务准入制度1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。2、护士经执业注册取得护士执业证书后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。3、护理部严格审查护士资质，未经执业注册者，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。4、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。5、严格按照护士执业注册管理办法申请护士执业注册、变更注册、延续注册

2、，护士执业注册有效期5年。6、新取得护士执业证书人员由科室全程夜班培训、护理部组织专题培训后，由本人填写独立值班申请表，由病房护士长、大科护士长、护理部审核后方可独立值班。7、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。8、护理部、大科护士长定期检查各科有无非注册护士独立执业。1、护理质控办在护理质量与安全管理委员会的领导下，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，对护理质量实施控制与管理，下设若干质控小组。2、护理质量管理实行病区、大科、院级三级控制和管理。病区：病区护理质量控制，病区护士长牵头。成立护理质控小组，按照质量标准对护理质量实施全面控制，有检查记录，每月召

3、开一次护理质控会议，对工作中存在的问题与不足进行分析，制定改进措施，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。大科：大科护理质量控制，大科护士长牵头。每月按照计划或根据片区护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。院级：院级护理质量控制，护理部主任牵头。每月按照年度护理质量控制计划有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，并根据实际情况进行专项检查，每日护士长夜查房，每月对医院感染重点部门进行常规检查，每季度对板仓医疗部和门诊进行一次全面检查，每季度进行医生、患者对护理工作满意度调查。3、护理部每季度

4、召开一次护理质量与安全管理委员会，对全院检查结果进行评价分析，对护理质量缺陷进行原因分析，并根据情况修订制度、优化流程，在护士长会上通报，强调内容以文字形式下发。每月底下发病区当月护理质量信息反馈表，由科护士长或护理质控办进行跟踪监控，持续改进护理质量。4、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。护理部随时向分管院长汇报护理工作质量情况，并将考核结果上报运行办和财务处，每年组织护理人员质量与安全教育培训至少一次。1、成立护理质量与安全管理委员会，职责明确，实行目标管理，对存在的影响护理安全的隐患制定整改计划，并组织落实。2、护士长为科室护理安全管理的责任人，定期组织检查，发现事故隐患

5、按程序及时报告，采取措施进行改进。3、严格执行各项规章制度、护理常规、操作规范及质量标准，认真执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南，规范护理人员的各项工作。4、严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。5、加强对患者的评估，加强对特殊、疑难、危重患者病情动态变化的观察，严密监护，防范意外事件的发生。6、严格执行各项查对制度（医嘱查对制度、服药注射处置查对制度、手术患者查对制度等）、患者身份识别制度，确保各项治疗护理的正确执行。7、各护理单元加强对各类设备、物资的管理，确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。8、护理部定期和不定期组织对全院护理安全工作的专项督查，对存在

6、的问题予以分析和整改，并落实各项跟踪记录，考核结果与奖惩挂钩。9、每季度对护理安全不良事件进行讨论，在护士长会上分享，规避类似事件发生。10、在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员安全防范意识。11、护理部制定全院应急预案及报告制度，各科室认真制定专科应急预案，并认真组织学习。1、护士必须遵医嘱实施合血与输血工作。2、护士抽取患者血标本行合血试验时，持输血申请单和贴好标签的试管，2人到患者床边进行核对后采集血样，做到“合血单”、“合血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。有2个以上患者需同时合血时，应做到一次合血一人一单一管一托盘。3、抽取合血标本后由医护人员与合血申请单一

7、起送血库，双方逐项核对并签字。4、合血完成后，由科室医护人员到血库取血。取血者与发血者双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息无误后双方共同签字才能取走血液。5、取回的血液应尽快输注，成份血应在4小时内输注完毕，不得自行贮血。输血前应将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。6、护士执行输血医嘱时，由2人正确执行输血查对制度，核对相关信息无误后，将血袋条码帖交叉配血报告单上，再由2人同时携交叉配血报告单、输血执行单和血液制品到患者床边核对姓名、床号、腕带、住院号及血型，输血时做到一次一人一份

8、。操作完毕后操作者与核对者均应签全名。7、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。8、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应按照输血反应应急预案及时处理。9、输血完毕后护士应及时收回输血袋并存放于固定位置，在12小时内送回输血科集中处理。医嘱查对制度1、医师工作站开出医嘱后，护士工作站立即接收确认，护士对可疑医嘱应查清后再执行。除急救外不得执行口头医嘱，抢救患者时医师下达口头医嘱，执行者须复述一篇，经医师核实无误

9、后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后，方可弃去，抢救结束后督促医师及时补记医嘱。2、护士应当每班查对医嘱，护士长每周抽查1-2次，每班、每次查对后均应签名。3、办公室护士每天必须查对次日长期治疗单。 4、凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。附电子医嘱查对流程：办公室护士自查：确认完当班医嘱打印执行单在护嘱录入处查对。每班医嘱查对：在查询统计中打印出“病区医嘱更改查询表”在护嘱录入处查对记录签名。服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、

10、浓度、时间、用法。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。输血查对制度 1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。 “三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量

11、是否正常。“八对”：对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。2、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。3、输血完毕后，医护人员将条码贴在交叉配血报告单上。手术患者查对制度1、核对患者：手术室人员到病区接手术患者时，必须与病区护理人员根据手术通知单及患者转运交接单核对患者相关信息。2、患者入手术室后，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方严格执行手术安全核查制度，确保患者安全。3、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。4.手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的

12、器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。洗手护士巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。5、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后送检。供应室查对制度1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3、发送器械及各类无菌包时，查对名称、数量、失效期及灭菌提示剂。4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食

13、单为依据，查对床号、姓名及饮食的种类。2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。 4、就餐前在患者床前再查对一次。1、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。2、值班护士应掌握病室动态，严密观察患者病情变化，尤其是急诊、新人、危重、术后患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。4、白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性， 医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。5、交接班的方式

14、 一是集体交接班：（1）早晨集体交接班认真听取夜班交班，全面了解本病区患者情况，重点患者交接内容描述清楚。（2）护士长布置本周、本日重点工作，时间一般不超过15分钟。二是各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行床旁交接。6、交接班内容（1）交清患者总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。（2）重点患者交接：抢救、危重、大手术患者护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重患者护理记录；急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的患者重点交接并记录。（3）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况,对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。（4）急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。7、交接班的要求（1）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。（2）接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重患者护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（3）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。（4）各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。分级护理