取水许可证换发申请书Word文件下载.docx
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十一、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。
十二、本表填写份数为：
3份，俩份留审批发放取水许可证的水行政主管部门和县级备案，另外一份留取水许可证换发申请人保存。
以下栏目由取水许可证换发申请人填写
取水许可证换发申请人名称
法定代表人
职务
单位类型
行业类别
申请换发日期
年月日
申请换发理由
到期申请换发
通讯地址
邮政编码
联系人
工作部门
职务（职称）
联系电话
电子信箱
换发许可证年申请取水总量
万m3
地
表
水
地表水
取水量
水源类型
江河
湖泊
水库
其他
年申请取水量（万m3）
取水地点
取水
方式
蓄水
引水
提水
计量方式
最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m3/d）
下
地下水
普通
岩溶水
地热水
矿泉水
其他（矿坑排水）
取水方式
单井（）
井群（ ）
自流（ ）
单井（√）
单井（ ）
井群（ ）
自流（ ）
m3/s
m3/s
申请取水期限
自年月日至年月日
取水标的
城镇生活取水
居民用水
供水人口
人
年取水量
公共用水
消费等其它
一般工业
农村生活取水
工业取水
主要产品
设计年产量
用水定额
农业取水
设计灌溉面积
有效灌溉面积
主要作物品种
灌溉定额（P=50%）
m3/亩
灌溉定额（P=75%）
年取水量（P=50%）
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：
一般水电（ ），抽水蓄能发电（ ）
火电：
空冷（ ），闭式循环水冷（ ），直流水冷（ ）；
其它：
机组台数与
装机容量
年发电量
Kwh
设计年利用小时
h
水电分类的最小机组发电流量
万m3/s
火电分类的最高小时用水量
米m3/h
其他取水
用途：
取水量年内分配（万m3）
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
设计日最大取水量：
万m3出现月份：
月
水井工程
水井编号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注
补充
说明
提水工程
工程名称
设计扬程（m）
水泵型号
单台设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水能力（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充说明
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物
主要特征值（m）
设计引水流量（m3/s）
备 注
蓄水工程
（一）（水电站专用）
水源名称
集雨
面积
（km2）
库容特征
水库调节方式
最小下泄流量（m3/s）
发电引水口至尾水口河道长度（m）
总库容（万m3）
正常蓄水位
兴利库容
（万m3）
防洪限制水位
防洪
库容
（万m3）
死水位
死库容
工程设计任务
蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
蓄水工程
（二）（非水电站）
控制流域面积
设计供水情况
年供水总量
供水保证率
（%）
水资源论证情况
（已进行过论证的项目填写）
论证报告书名称
论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查单位
审查时间
论证报告书主要结论
论证报告书主要审查意见
节水措施
非常规水源使用情况（万m3）
污水处理回用量
再生水
矿坑水
微咸水
海水
其他
主要节水技术、节水设施
污废水
处理措施
处理设施
处理规模
处理工艺
退水量
t/d
退水地点
乡村排水沟
退水水要求（包括
主要污染物名称和总量）
（签章） 年 月 日
注：
退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。
以下栏目由由审核、审批部门填写
原取水许可证发放情况（取水单位填写）
取水权人名称
取水许可证编号
取水用途
批准水量
万立方米/年
取水有效期
发证日期
退水地点及要求
违章行为处理记录
取水许可变更记录
取水许可证换发情况（水行政主管部门填写）
水源类型
批准取水量
退水方式
退水量
退水水质要求
/
取水有效期限
换发日期
换发原因及依据：
取水许可证即将到期，依照《取水许可和水资源费征收管理条例》（国务院令第460号）、《取水许可管理办法》（水利部34号令）和我省有关规定，以及取水户关于延续取水许可证的申请。
取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地市级水资源管理部门复审意见：
审批机关审批意见：
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