施工申请表标准版Word文件下载.docx

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合同竣工日期

施工总包单位

施工分包单位

申请单位

法定代表人（签章）

单位（签章）

年月日

表二建设单位提供的文件或证明材料情况

建设工程用地许可证

号，附复印件

建设工程规划许可证

施工现场条件踏勘

施工现场已具备开工条件

施工现场踏勘合格单编号：

年月日

施工、监理合同

施工合同备案号：

监理合同备案号：

施工图纸及技术资料

施工图审查合格书编号：

（市政工程仅填设计单位名称、图号）

质量、安全监督手续

质量监督注册表已提交

安全施工措施登记表已提交

资金保函或证明

其它资料

审查意见：

（发证机关盖章）

受理人：

年月日

审核人：

批准人：

注：

此栏中应填写文件或证明材料的编号。

没有编号的，应由经办人审查文件或资料是否完备。

安全文明施工措施费支付申请表

安全文明施工措施费支付申请表工程名称:

梅城镇西村博雅苑编号致：

安化县建设工程质量安全监督管理站

现单位已完成了梅城镇西村博雅苑1＃楼工程已按规范要求完成了工程的安全文明施工工作，按建设工程安全防护、文明施工措施费、四方监管协议书规定，建设单位应在2021年月日前支付该项工程款共（大写）元整（小写：

。

00元）。

现报上梅城镇西村博雅苑1＃楼工程安全防护、文明施工措施费支付申请表,请予以审查并签署意见。

附件：

1、梅城镇西村博雅苑1＃楼工程安全防护、文明施工措施项目清单。

建设单位：

,,,，,,,,

监理单位：

，，,，,,，,,

安全监督管理站:

,，，,，

承包单位：

，，，，，,,,

建设银行：

，，,，,,,，，

日期：

2021年月日本表一式四份，建设单位、安化县建设工程质量安全监督管理站、承包单位、安全文明费用专用账户银行各存一份。

梅城镇西村博雅苑1＃楼工程

安全防护、文明施工措施项目清单

一、文明施工与环境保护措施项目

安

全1、施工现场出入口处安放两套（八张）;

警2、3#、4#栋入口处各安放两套;

示3、每层楼面放置一套；

10元/张

标4、配电房及四个控制箱（3＃栋、4＃栋、商

志业街、塔吊）放置高压危险和当心触电。

牌

文

明

现

施场1、砌筑195米围墙，高2。

9米，相隔4米600元/米围设置3米高柱一个，刷墙漆装饰。

工挡

与

环

五1、大门入口处粘贴工程概况、管理人员名境牌单、安全生产、文明施工、消防保卫五板200元/张一以及施工现场总平面图.保图

护

企

两个门楼柱（1米*1米）高6米共计两个业60000元/座楼牌（0。

6米*1。

2米）长12米一个。

标

志

1、4#基础内做排水沟一条，集水坑4000元/项1项4000元一个.

场

容

1、砌筑毛石护坡（下底宽2米，上500元/米场底宽1米，高为2米）.文貌

明1、施工管理办公室前用混凝土将地120元/?

面硬化。

施

1、钢筋、模板、木方、砂、石、架工10元/张管、扣件等按不同规格摆放.

与材1、水泥装入水泥罐（两座）中。

30000元/座料环堆放境1、其他易飞扬细颗粒建筑材料采用700元/张篷布覆盖。

保

1、油漆等易燃、易爆和有毒物品在3000元/项仓库中单独砌筑一间房放置。

护

1、施工现场出入口处安放四个灭火

现器;

2、3＃栋、4＃栋入口处各安放两个灭场火器;

110元/个

3每层楼面放置两个灭火器；

防4、配电房及四个控制箱（3＃栋、4#

火栋、商业街、塔吊）放置四个灭火器。

1、砌筑施工垃圾堆放处；

垃

1、每天用卡车将垃圾外运至市政部300元/次门指定地点。

圾

清

1、生活放置可回收垃圾桶和不可回50元/个收垃圾桶。

运

1、建一个小型的压缩行垃圾站。

19000元/座

合计文明施工与环境保护措施项目费用:

元

二、临时设施费

现1、一栋建筑面积为350？

彩板房，1200元/一层为施工管理人员办公室，二层?

场作为管理人员寝室。

办

公

生1、工人房屋、食堂、厕所等临时900元/?

建筑。

活

设

900元/?

临

1、配电房、仓库等临时建筑。

时

1、从总配电房中采用架空钢

索配电引出铝芯聚氯已乙烯400元/m设绝缘，聚氯已乙烯护套电力电

缆（VLV3＊185+2*95）。

配

施电施

工线

1、用脚手架搭设3个临时用现路电线路的支撑架，在支撑架下1000元/场方设置塑料绝缘体的防护设座

施.临

用

配电电80000元/1、配电房中安装防爆型落地箱套式成套配电屏（1.5m*2.5m）开

关

箱

1、3#栋、1#栋、塔吊和生活5000元/用电分别配备配电箱个（1m*1。

5m）.

1、在总配电房和配电箱中安600元/套放配电保护器。

接1、在配电房、3＃栋、1＃栋、地塔吊以及其他临时房屋处设

70元/项保置保护零线的重复接地.护

装

置

合计临时设施项目费用：

元。

三、安全施工措施费

安临5000元/层

全边

楼板、屋1、在3#栋、1#栋和商业楼中每层楼施洞

面、阳台板、屋面、阳台等临边处用脚手架和工口等临边安全网搭设1.5米高的安全防护，脚交

防护手架刷警示黄、黑油漆。

叉

高1、3＃栋、1＃栋和商业楼，一层进入400元/座处通道口处上搭设安全防护棚，上层满作铺竹架板,两侧沿栏杆用密目式安全业网封闭。

防

3000元/项

1、3#栋、1#栋和商业楼从通道口进入楼梯的沿路，底面铺满竹架板两遍

脚手架和安全网搭设1.2米高的安全通道洞

防护，脚手架刷警示黄、黑油漆。

口防护

4000元/项预留洞1、塔吊处及3#栋、1#栋和商业楼其

口防护他预留洞口，采用木板全封闭;

短边

超过1.5米长的洞口，除封闭外四周

还应设有防护栏杆。

1、在3＃栋、1＃栋每层电梯井口处用420元/元

脚手架和安全网搭设1.5米高的安全

电梯井防护，脚手架刷警示黄、黑油漆；

2、在电梯井内每隔两层设置一道安

全网.

800元/项楼梯边1、在3#栋、1#栋和商业楼中楼梯边

防护用脚手架和安全网搭设1.2米高安全

防护，脚手架刷警示黄、黑油漆，设

18？

踢脚板。

垂直方6000元/项向交叉

1、3#栋、1#栋和商业楼设置防护隔作业防

离棚。

5000元/项

1、3#栋、1#栋中配有悬挂安全带的

悬索.

高空作

业防护

1、在3#栋、1#栋每栋的爬架中设置7000元/项两个卸料平台。

合计安全施工措施项目费用：

共计安全防护、文明施工措施项目费用：

大写

小写,元

建筑工程施工许可证

申请表

编号

表一

工程简要说明

万元；

其中外币（币种）万元

施工总承包单位

法定代表人（盖章）单位（盖章）

年月日

表二

建设单位提供的文件或证明材料情况

拆迁许可证或施工现场

是否具备施工条件

中标通知及施工合同

（施工单位盖章）

施工组织设计

（监理单位盖章）

监理合同或建设单位

工程技术人员情况

（监督机构盖章）

施工图设计文件审查管理

（审查机构盖章）

经办人：

审查人：

此栏中应填写文件或证明材料的编号，没有编号的，应由经办人审查文件或资料是否完备。

填表要求

一、各单位领取此表后，一式两份或多份，要求字

迹填写工整，内容真实、准确、完整。

二、对提供的文件或证明材料，要与原件核对无误

后，报送发证机关备查。

三、表二中其它资料主要指各规费或基金交纳后的

费用联系单及发证机关要求报送的其它资料。

表三：

类别

结构

层次

跨度

高度

工程量

中标价

开工

竣工

设

计

单

位

全称

电

话

资质等级

项目负责人

（单位公章）法定代表人（签章）

施

工

项目经理

监

理

总监理工程师

建

（单位公章）法定代表人：

（签章）

技术负责人：