危重症患者的护理与评估Word格式.docx
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者进行专门的护理和治疗。
二、重症监护病房(ICU)的概念
三个“集中:
”
集中—危重症患者进行救治。
集中—先进抢救仪器。
集中—有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员。
三、重症护理的概念
重症护理(intensivecare)是指为有生命危险的危重症患
者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理。
四、重症监护室护士需要具备的素质
1、有效获取知识的能力。
2、突出的应变能力。
3、情绪的调节与自控能力。
4、敏锐精细的观察力:
(1)结合日常工作随时观察。
(2)通过经常巡视主动观察。
(3)对重点对象重点观察。
5、非语言交流能力。
6、扎实的操作动手能力。
五、重症监护的理念--整体理念
对局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛
盾与次要矛盾的转换进行全面动态的评估。
六、危重症患者的评估
快速评估:
体温T、脉搏P、呼吸R、血压BR心率HR血氧饱
和度SpO2神志、瞳孔、血糖HCG
系统评估:
气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查。
(一)1、快速评估—生命体征
观察的内容:
(1)体温:
体温低于35℃或突然升高达39℃以上。
(2)脉搏:
脉搏v60次/min或>140次/min,出现间歇脉、脉
搏短绌等。
(3)呼吸:
出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人〉40次/min
或v8次/min。
(4)血压:
舒张压持续>95mmHg以上或收缩压持续v90mmHg以下或血压时高时低。
2、快速评估一SpO(血氧饱和度)
(1)原理:
是通过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中
氧合血红蛋白含量,间接测得SpO2。
(2)正常值:
90-100%。
(3)SpO监测的影响因素:
①体温因素:
低体温致SpO降低。
2低血压导致肢端末梢循环不良。
3测定部位:
测定部位皮肤组织越厚,精确度越低。
④皮肤色素:
色素沉着、指甲染料导致SpO偏低。
⑤血管收缩剂:
使SpO测值下降。
3、快速评估—血糖
(1)监测意义:
监测病人血糖水平,并以此为依据调整静脉输
注胰岛素,从而保证病人的血糖水平对病人最为有利,这对糖尿
病或非糖尿病患者均可获益,因此,无论有无糖尿病史,在术中
即应开始严格控制血糖并在ICU期间持续(3天-5天)。
(2)正常空腹血糖的范围为3.9〜6.1mmol/L,餐后2小时血糖
<
7.8mmol/L。
(3)警惕三种危象:
1低血糖危象:
血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢
神经异常(脑缺糖)。
2高血糖危象:
酮症酸中毒(血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升
高,代谢性酸中毒)。
3高渗性昏迷(血糖可高至33.3mmol/L,有明显脱水症状)。
(二)1、系统评估—气道梗阻的体征
(1)打鼾
(2)喘鸣
(3)吸气性呼吸困难
(4)辅助呼吸肌运动
(5)谵妄(低氧)
(6)发绀
2、系统评估—呼吸评估
评估方法:
床旁观察评估、仪器分析评估。
床旁观察内容:
呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸音。
异常呼吸的评估:
(1)异常呼吸的观察-节律异常的表现:
叹气式呼吸:
间断一段时间后作一次大呼吸,伴叹气声。
点头呼吸:
又称胸锁乳突性呼吸。
在呼吸时,头随呼吸上下移动,
是呼吸中枢衰竭地表现。
(2)异常呼吸的观察-声音异常的表现:
蝉鸣样呼吸:
由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现高调的
哮鸣音。
鼾声呼吸:
由于气管或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深大带鼾
声。
(3)机械通气患者的呼吸评估
评估内容:
1观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合。
2检查呼吸音。
3评估可能影响呼吸的疾病和临床症状。
4检查呼吸机参数设定是否适当。
(三)循环评估:
血压、中心静脉压、周围循环评估、失血量的
评估。
1、血压的测量
常见血压的测量部位:
肱动脉、桡动脉、股动脉、颈动脉。
2、中心静脉压(CVP)
测量目的:
(1)区别循环功能障碍是否由低血容量所致。
22)鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致。
(3)作为指导输液量和速度的参考指标。
3、周围循环评估
提示周围循环差的内容:
(1)毛细血管再充盈(>2-3s)。
(2)末梢温度(指端发冷)。
(3)末梢颜色(苍白、青紫)。
(4)尿量(v17ml/h即为少尿)。
4、出血部位及失血量估计
(1)肋骨每根100ml。
(2)骨盆骨折3000ml。
(3)股骨闭合性骨折1000-3000ml。
(4)手腕大小伤口500ml。
(5)胫骨闭合性骨折500ml。
5、隐蔽的出血部位
(1)胸腔可隐蔽2000ml。
(2)腹腔至少可隐蔽2000ml。
(3)腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml
6、出血的综合判断
出血表现为:
(1)面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀。
(2)手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长。
(3)尿量减少。
(4)不要忘记隐蔽性出血的评估。
(四)系统评估—神经功能:
瞳孔、意识清醒程度。
3、神经功能--瞳孔评估
(1)正常瞳孔(等大等圆)。
(2)异常瞳孔:
散大、缩小、单侧缩小、不等大。
2、神经系统体征
(1)颞叶钩回疝:
幕上血肿出现,一侧瞳孔散大,意识障碍进
行性加重,对侧肢体偏瘫。
(2)脑疝晚期:
双侧瞳孔散大,对光反应消失,伴呼吸、循环异
常。
(3)桥脑损伤:
双侧瞳孔极度缩小,光反应消失。
(4)动眼神经损伤:
一侧瞳孔散大,对光反应消失,神志清楚。
(5)脑干损伤:
双侧瞳孔时大时小,去大脑强直伴深昏迷。
(6)瞳孔缩小:
吗啡、杜冷丁、冬眠合剂。
(7)瞳孔散大:
阿托品、麻黄碱。
3、神经功能—意识评估
(1)意识是大脑功能活动的综合表现。
凡能影响大脑功能的疾
病,均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。
(2)意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能
力减退等。
(3)意识一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
(五)全身检查:
表情与面容、皮肤与粘膜、饮食与营养、姿势
与体位、呕吐物与排泄物、睡眠。
1、面容的观察
(1)病危面容:
表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,
表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,见于严重休克、大出血、脱水、
急性腹膜炎等严重疾病的病人。
(2)贫血面容:
表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫
乏力。
2、皮肤与粘膜的观察—应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、
水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
3、各种病人皮肤与粘膜观察
(1)贫血病人:
其口唇、结膜苍白。
(2)发热病人:
皮肤潮红湿热。
(3)严重脱水、甲状腺功能减退者:
皮肤弹性差。
(4)心源性水肿病人:
多表现为下肢肿胀。
(5)肾性水肿病人:
多于晨起眼睑、颜面水肿。
4、呕吐物的观察
(1)时间:
夜晚或凌晨呕吐—幽门梗阻。
(2)方式:
中枢性呕吐—不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见脑
肿瘤、膈脑炎等颅内压升高的病人;
反射性呕吐(消化道疾病所
致)—与进食有关,发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,
且呕吐后可缓解不适感。
(3)性状:
幽门梗阻呕吐宿食,高位小肠梗阻者呕吐物伴胆汁,
消化道出血者呕吐物成咖啡样或血性
⑷量:
成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量,应考虑
有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。
(5)颜色:
鲜红色见于急性大出血时,咖啡色见于陈旧性出血或
出血相对缓慢,绿色见于胆汁反流入胃,暗灰色见于胃内容物滞
留在胃内时间较长。
(6)气味:
普通呕吐物成酸味;
胃内出血者成碱味;
含有大量胆
汁成苦味;
幽门梗阻成腐臭味;
肠梗阻成粪臭味;
有机磷农药中
毒成大蒜味。
(7)伴随症状:
伴腹痛、腹泻见于急性胃肠炎、食物中毒;
喷射
状呕吐伴剧烈头痛见于颅内高压;
呕吐伴眩晕及眼球震颤见于前
庭功能障碍。
七、危重症患者的护理
1、严密观察病情变化,做好抢救准备。
2、保持呼吸道通畅:
定时吸痰、扣背。
3、加强临床护理:
口腔护理、会阴护理、皮肤护理。
4、保持各类导管通畅.
5、肢体被动锻炼。
6、补充营养和水分。
7、维持排泄功能。
8、确保病人安全。
9、心理护理。
八、危重患者常见并发症
1、褥疮。
2、泌尿系感染。
3、肺部感染。
4、消化道出血。
5、深静脉血栓。
九、小结
所以在工作中
发现并且处理
危重症患者的护理与评估在临床中至关重要,
我们对患者的潜在的风险要做到知道并且发现之,
之。
十、作业
1、SpO监测的影响因素?
2、易隐藏的出血部位?