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(5)术后处理及正确(1分)。
术后严密观察,当可能发生胸部压迫、气胸,或昏厥等症状须立即诊治。
11、腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分)
(1)术前嘱排尿、模拟人体位正确(1分);
人上操作)(12分)
(1)患者体位、姿势正确(2分);
模拟人侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形;
或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部,另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。
(2)穿刺操作正确(10分);
①穿刺点选择正确(2分):
以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,此处,相当于第3~4腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行
②常规消毒皮肤正确(2分):
戴无菌手套、盖洞巾,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
③穿剌正确(3分):
术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针尖稍斜向头部,成人进针深度约4~6cm,儿童约2~4cm。
当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感。
此时可将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液流出。
④测压与抽放液(2分):
放液前先接上测压管测量压力。
正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱或40-50滴/分。
撤去测压管,收集脑脊液2~5ml送检。
如需作培养时,应用无菌操作法留标本。
⑤术后处理(2分):
术后将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。
去枕平仰卧4-6小时。
13、骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作,选点:
髂后上棘或髂前上棘)(12分)
(1)患者体位(与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点)正确(2分);
①髂后上棘剌穿点:
模拟人俯卧位,骶椎两侧,臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点:
模拟人仰卧位,髂前上棘后1-2cm,取骨面较平点。
(2)无菌操作,消毒、铺洞巾、局麻操作正确(4分);
常规皮肤消毒(直径约15cm)术者戴无菌手套,铺洞巾,2%利多卡因局麻至骨膜。
①正确流畅(4分)。
②操作基本正确(3分)。
③操作不正确(1分)。
④全错(0分)。
(3)穿刺操作正确(6分)
①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm),用左手的拇指和示指固定穿刺部位,以右手持针向骨面垂直刺入,当针尖接触骨质时,则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。
若穿刺针未固定,则应再钻入少许达到能固定为止(2分)。
②拔出针芯,放于无菌盘内;
接上干燥的10ml或20ml注射器,用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内,抽吸时病人感到一种轻微酸痛),随即有少量红色骨髓液进入注射器中。
骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜(1分)。
③将抽取的骨髓液滴于载玻片上,速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查(1分)。
④如未能抽出骨髓液,则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸(1分)。
⑤抽吸完毕,将针芯重新插入;
局部消毒,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿剌针连同针芯一起拔出,随即将纱布盖于皮肤针孔处,并按压1~2分钟,再用胶布将纱布加压固定(1分)。
6、人工呼吸(口对口呼吸,在医学模拟人上操作)(12分)
(1)模拟人体位、头部位置、开放呼吸道,保持气管畅通等操作正确(3分);
模拟人置于硬板床上或地上,头向后仰,将下颌推向前上方,用拇指压下唇使口张开,清除呕吐物,保持呼吸道畅通。
(2)口对口呼吸操作正确(6分);
①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔,使其闭塞(2分)。
②然后口对口密切接触(2分)。
③向模拟人口内吹气,以见胸起伏为度(2分)。
(3)吹气频率、力度掌握正确(3分);
结合胸外心脏按压(80-100次/分),按压与吹气之比为15:
3。
单人操作时胸按压5次,吹气1次。
17、胸外心脏按压(在医学模拟人上操作)(12分)
(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(1分);
(2)施术者手掌在患者胸前着力点选择正确(2分);
考生两手掌重叠,一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上,另一手掌置于其手背上,手指不触及胸壁。
(3)按压动作正确(4分);
双臂绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
(4)按压频率与力度(按压深度)正确(2分);
速率80-100次/分,下压深度3-5cm。
(5)是否注意保持患者气管通畅(2分)。
应让模拟人头向后仰,将下颌推向前上方,使患者呼吸道畅通,如有呕吐物应注意清除。
(6)以下5个指标中能描述胸外心脏按压2个有效指标的可得(1分)
①颈动脉搏动;
②原扩大瞳孔再度缩小;
③出现自主呼吸;
④神志逐渐恢复,睫毛反射与对光反射出现;
⑤面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。
外科
1、手术区消毒(举例:
胃手术在医学模拟人上操作)(8分)
(1)消毒区域(范围)选择正确(2分);
上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确(2分);
右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确(4分)。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
3、戴无菌手套(8分)
(1)开包正确(1分);
防止包内侧清洁面的污染。
(2)取手套正确(2分);
从手套包内取出手套,捏住手套反折处。
(3)第一只手套戴法正确(2分);
右手对准手套五指插入戴好,并将右手四个手指插入另一手套反折处。
(4)第二只手套戴法正确(2分);
左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
(5)戴好手套后双手位置姿势正确(1分)。
双手、前臂置手胸前向上,不能接触胸腹部,防止污染。
5、穿、脱手术衣(8分)
(1)取衣正确(2分);
手提衣领两端,抖开全衣。
(2)抖开双手穿入正确(2分);
抖开衣后双手同时伸入袖筒。
(3)结腰带正确(1分);
提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。
(4)如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法正确(3分)。
应先脱衣,再脱手套。
清创术
【术前准备】
l.了解、熟悉病人病情。
与病人或家属谈话,做好各种解释工作。
如行一期缝合的原则,若一期缝合发生感染的可能性和局部表现。
若不缝合下一步的处理方法,解释伤后功能,美容的影响等。
争取清醒病人配合,并签署有创操作知情同意书。
2.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及1:
500O新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。
3.戴帽子、口罩。
【操作步骤】
1.清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口,剃去伤口周围的毛发,其范围应距离伤口边缘5cm以上。
有油污者。
用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。
2手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套,用无菌纱布覆盖伤口。
用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤,继以无菌盐水冲洗,一般反复冲洗3次,严重污染伤口可刷洗多次,直至清洁为止,注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
3.清洗、检查伤口术者不摘无菌手套,去除覆盖伤口的无菌纱布。
用无菌生理盐水冲洗伤口,并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织。
用3%的过氧化氢溶液冲洗,待创面呈现泡沫后,再用无菌生理盐水冲洗干净。
擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤,检查伤口内有无血凝块及异物,并检查伤口深度,有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤,在此过程中若遇有较大的出血点,应予以止血。
如四肢创面有大量出血,可用止血带,并记录止血带时间。
此时,用无菌纱布覆盖伤口。
4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套,以常规消毒皮肤,铺无菌巾。
注意,勿使消毒液流人伤n内。
5.清理伤口术者、助手再次消毒双手后戴无菌手套,用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l~2mm,已失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。
若切口过小,应扩大切口充分暴露。
切除伤口内失去活力的组织,由浅入深仔细清除,但不应将不该切除的组织一并切除。
对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。
脂肪组织易发生坏死、液化而至感染,失去恬力的筋膜会影响伤口的愈合,均应尽量予以切除。
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6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底切除或切除。
7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管。
可予以结扎。
若主要血管损伤,清创后需进行动、静脉吻合或修补。
将损伤的血管近、远端剥离清楚,用无损伤血管钳夹住两端阻断血流,用小剪刀将血管外膜去除一端,将断端修剪整齐后对合两断端。
用细丝线在两侧各做一褥式缝合,用生理盐水放人少许肝素冲洗管腔,以防凝血块再凝固,将两缝线牵紧,用连续缝合法缝合前壁,翻转血管按前法缝合后壁。
放松远端血管夹,检查吻合口是否严密,如无缝隙,即去除近端血管夹,恢复血运。
8.缝合伤口遵循清创缝合原则,完成符合缝合要求的伤口。
经9.伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔时,一般不必放置引流物。
伤口深,损伤范围大且重,污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时,应放置引流物。
【注意事项】
1.清创术前需综合评估病情,如有颅脑伤或胸、腹严重损伤,或已有轻微休克迹象者,需及时采取综合治疗措施。
2.切除污染创面时,应由外向内、由浅入深,并防止切除后的刨面再污染。
3.清创需彻底,异物需彻底清除,深筋膜需充分切开,有效解除深层组织张力。
4.术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白,并根据伤情给予合适的抗生素预防感染。
5.引流物在24~48h后,按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。
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表浅脓肿切开引流术
[适应证]
表浅脓肿形成,查有波动者,应切开引流。
[术前准备]
1.合理应用抗菌药物。
2.多发性脓肿,全身情况较差者,应注意改善全身状况。
[麻醉]
局麻。
小儿可用氯胺酮分离麻醉或辅加硫喷妥钠肌肉注射作为基础麻醉。
[手术步骤]
在表浅脓肿隆起外用1%普鲁卡因作皮肤浸润麻醉。
用尖刃刀先将脓肿切开一小口,再把刀翻转,使刀刃朝上,