55项护理操作评分标准文档格式.docx
《55项护理操作评分标准文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《55项护理操作评分标准文档格式.docx（375页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
（2）重点评估口腔情况，如有无义齿；
口腔黏膜情况如有无出血、溃疡等
〔3〕解释操作的目的，取得患者配合
6
未评估扣4分；
评估不全一项扣2分；
未解释扣2分
4.洗手，戴口罩
5.用物准备：
手消毒液，口护包、水杯〔盛温开水和吸水管，昏迷病人无需准备〕、压舌板、手电筒，盛污物容器,按需要准备开口器,外用药（如石蜡油,冰硼散,制霉素,甘油等），选择适宜的溶液浸湿棉球并点数量
少一件或一件不符合要求扣1分
流
程
60
1.携用物至患者床旁，核对床号、
3
不核对扣3分；
核对不全一处扣1分
2.告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向
护士
体位不舒适扣2分；
3.颌下铺治疗巾，弯盘放于口角旁，〔如有义齿先
取下〕
1
4.湿润口唇、口角
口角干裂未湿润扣1分；
5.协助并指导患者正确漱口（清醒患者）观察口
腔情况
未漱口扣2分；
未协助、未指导各扣1分；
未观察口腔情况扣1分；
观察方法不正确扣1分
6．压舌板撑开对侧颊部，弯血管钳夹取棉球由向外纵向擦洗臼齿至门齿，顺序从上牙外侧面到下牙外侧面
漏擦洗一处扣3分；
擦洗方法不对扣2分；
7.同法擦洗另一外侧面
8.嘱患者开上下齿，按顺序擦洗对侧牙齿
上侧→上咬合面→下侧面→下咬合面
12
9.以弧形擦洗对侧颊部
漏擦洗扣3分；
10.同法擦洗另一侧
11.擦洗硬腭部→舌面→舌底，注意勿触及咽部，以免引起恶心
9
12.协助并指导患者漱口
未协助、未指导各扣1分
13.擦净口周围及口唇
14.询问患者对操作的感受，用手电观察口腔情况（如是否擦洗干净、有无棉球遗留、有无出血、溃疡等情况〕，必要时口腔用药
4
方法不正确扣2分；
15.清点棉球数量
未清点扣1分
16.撤去弯盘和治疗巾
17.协助患者取舒适体位，整理床单元,致
18.洗手
未洗手扣1分
19.记录
未记录扣2分；
记录不符合要求一处扣1分
后
评
价
15
1．按消毒技术规要求分类整理使用后物品
2．正确指导患者
（1）告知患者在操作过程中的配合事项
（2）指导正确的漱口方法,防止呛咳或者误吸
未指导扣5分；
指导不全一处扣1分
3．语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效
态度、语言不符合要求各扣1分；
沟通无效扣2分
4．全过程动作熟练、规，符合操作原那么
一处不符合要求扣1～2分
回
答
问
题
目的：
1．保持口腔及牙齿清洁，消除口臭
2．预防口腔感染，防止并发症
3．观察口腔黏膜和舌苔有无异常，便于了解
病情变化
考前须知：
1．擦洗过程中，动作轻柔，特别是对有凝血功能障碍的患者，应防止碰伤黏膜及牙龈
2．昏迷患者需用开口器时，应从臼齿放入。
牙关紧闭者不可用暴力使其口，以免造成损伤。
擦洗时需用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔。
棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道
3.有义齿者，应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴上。
暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水，义齿禁用热水和消毒水浸泡
一项容答复不全或答复错误扣0.5分
二、鼻饲法评分标准〔标准分100分〕
1．仪表端庄，着装整洁
2．核对医嘱、治疗单〔卡〕
〔1〕询问身体状况，了解既往有无插管经历
〔2〕评估患者鼻腔情况，如鼻腔黏膜有无肿胀、
炎症、鼻中隔偏曲、息肉等
〔3〕既往有无鼻部疾患
〔4〕解释操作目的，取得患者配合
4.洗手，戴口罩
手消毒液、治疗盘，鼻饲包〔治
疗碗1、弯盘1、镊子、垫巾、纱布、石
蜡油棉球两个〕，适当型号的一次性胃管、
注射器、甘油节注射器，棉签，胶布，听
诊器，装有温开水的杯子，治疗碗两个〔一
个装义齿，一个装鼻饲液〕，一次性手套，
别针，治疗单，按医嘱准备适宜温度的鼻
饲液，盛污物容器；
拔管用物：
治疗盘放一次性手套，纱布，棉签，松节油，盛污物容器
1．携用物至床旁，核对床号、
2．告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士
体位不舒适扣3分；
3．颌下铺巾，放置弯盘，清洁鼻腔
4．戴手套，检查胃管是否通畅，石蜡油棉球润滑胃管前端，测量插管长度〔成人大约45～55cm,婴幼儿约14～18cm〕，即发际到剑突的距离或者从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，做好标记
不检查胃管是否通畅、不量长度各扣5分；
量不准扣2分
5．告知患者可能出现的不适及配合方法，将
胃管沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部〔插
入14～15cm〕时，指导患者做深呼吸或
吞咽动作，随后迅速将胃管插入
7
插管前不告知配合方法、不润滑胃管各扣3分；
插管方法不对、插入不畅时未检查、插管过程中不指导、患者呛咳仍继续插扣5分
6．证实胃管在胃，可选用以下一种方法：
〔1〕胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出
〔2〕置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声
〔3〕当患者呼气时，将胃管末端置入治疗碗水中，无气泡逸出
8
未检查胃管是否在胃扣6分；
检查方法不对扣5分
7．固定胃管
不固定扣2分；
固定不牢扣1分
8．检查鼻饲饮食温度
不检查鼻饲饮食温度或温度不宜扣2分
9．注入适宜温度的鼻饲饮食：
以一手折起胃
管末端加以固定，另一手以甘油注射器抽
吸少量温开水注入胃，再缓缓注入流质
或药液，注入量不超过200ml。
用营养泵
持续滴入时，将流质饮食放在专用容器
，滴注端接胃管，注意观察患者反响
灌注量不准确扣1分；
用营养泵滴入时连接不正确扣5分；
不通畅扣2分；
不观察患者反响扣2分；
一处不符合要求扣2分
10．鼻饲完毕，再注入少量温开水〔20～50ml〕
11．拔除胃管：
揭去固定的胶布，嘱患者深吸一口气屏住呼吸，用纱布包裹近鼻孔端的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时，快速拔出；
清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹
12．鼻饲管的维持：
封闭胃管末端，将胃管末端抬高反折，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夾紧，用别针固定胃管于患者枕旁或衣服上
13．撤去弯盘和治疗巾，脱手套
一处不符合要求扣0.5分
14．询问患者对操作的感受，了解患者的满意度
未评估扣5分；
15．协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致
16．洗手
17．记录
1.按消毒技术规要求分类整理使用后物品
2.正确指导患者
〔1〕告知插胃管和鼻饲可能造成的不良反响
〔2〕告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方
法
〔3〕指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作
〔4〕指导患者在带管过程中的考前须知，避
免胃管脱出
指导不全一项扣1分
3.语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效
态度语言不符合要求各扣1分；
一处不符合要求酌情扣1～2分
通过胃管供应不能经口进食患者营养丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物
1.插管动作轻稳，通过食管狭窄处时尤需注
意，防止损伤食管粘膜
2.昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合
作，为提高插管的成功率，在插管前将患
者头向后仰，当插至15cm〔会厌部〕时，
以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨
柄以增大咽部通道的弧度，便于胃管顺利
通过会厌部
3.每次灌食前应先检查胃管是否在胃，确
实无误，方可灌食。
每次灌注量不超过
200ml,温度38℃－40℃，间隔时间不少
于2h
4.长期鼻饲者，胃管应每周更换一次〔晚上
最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔
插入〕
四、卧床患者更换床单法评分标准〔标准分100分〕
2．评估：
〔1〕了解患者病情〔意识状态、各种管道、肢体活动情况、自理能力〕
〔2〕解释操作目的，取得患者配合
10
未评估扣6分；
未解释扣4分；
不作指导扣3分；
不按需要给予便器扣1分
3．洗手,戴口罩
4．用物准备：
手消毒液、带污物袋的双层护
理车，按操作前后顺序准备大单、中单、
枕套各1条，床刷及一次性床刷套
1．携用物至床旁，核对床号,
2．指导患者配合，移动床旁桌、椅方便操作
升级会员 