55项护理操作评分标准文档格式.docx

1、（2）重点评估口腔情况，如有无义齿；口腔黏膜情况如有无出血、溃疡等3解释操作的目的，取得患者配合6未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分4.洗手，戴口罩5.用物准备：手消毒液，口护包、水杯盛温开水和吸水管，昏迷病人无需准备、压舌板、手电筒，盛污物容器,按需要准备开口器,外用药（如石蜡油,冰硼散,制霉素,甘油等），选择适宜的溶液浸湿棉球并点数量少一件或一件不符合要求扣1分流程601.携用物至患者床旁，核对床号、3不核对扣3分；核对不全一处扣1分2.告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士体位不舒适扣2分；3.颌下铺治疗巾，弯盘放于口角旁，如有义齿先取下14.湿润口唇、口角口角干裂未湿润

2、扣1分；5.协助并指导患者正确漱口（清醒患者）观察口腔情况未漱口扣2分；未协助、未指导各扣1分；未观察口腔情况扣1分；观察方法不正确扣1分6压舌板撑开对侧颊部，弯血管钳夹取棉球由向外纵向擦洗臼齿至门齿，顺序从上牙外侧面到下牙外侧面漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；7.同法擦洗另一外侧面8.嘱患者开上下齿，按顺序擦洗对侧牙齿上侧上咬合面下侧面下咬合面129.以弧形擦洗对侧颊部漏擦洗扣3分；10.同法擦洗另一侧11.擦洗硬腭部舌面舌底，注意勿触及咽部，以免引起恶心912.协助并指导患者漱口未协助、未指导各扣1分13.擦净口周围及口唇14.询问患者对操作的感受，用手电观察口腔情况（如是否擦洗干净

3、、有无棉球遗留、有无出血、溃疡等情况，必要时口腔用药4方法不正确扣2分；15.清点棉球数量未清点扣1分16.撤去弯盘和治疗巾17.协助患者取舒适体位，整理床单元,致18.洗手未洗手扣1分19.记录未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分后评价151按消毒技术规要求分类整理使用后物品2正确指导患者（1）告知患者在操作过程中的配合事项（2）指导正确的漱口方法,防止呛咳或者误吸未指导扣5分；指导不全一处扣1分3语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效态度、语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分4全过程动作熟练、规，符合操作原那么一处不符合要求扣12分回答问题目的：1保持口腔及牙齿清洁，消除口臭2预防口腔感染，

4、防止并发症3观察口腔黏膜和舌苔有无异常，便于了解病情变化考前须知：1擦洗过程中，动作轻柔，特别是对有凝血功能障碍的患者，应防止碰伤黏膜及牙龈2昏迷患者需用开口器时，应从臼齿放入。牙关紧闭者不可用暴力使其口，以免造成损伤。擦洗时需用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔。棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道3. 有义齿者，应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴上。暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水，义齿禁用热水和消毒水浸泡一项容答复不全或答复错误扣0.5分二、鼻饲法评分标准标准分100 分1仪表端庄，着装整洁2核对医嘱、治疗单卡1询问身体状况，了解既往有无插管经历2评估患者鼻腔情况，

5、如鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等3既往有无鼻部疾患4解释操作目的，取得患者配合4. 洗手，戴口罩手消毒液、治疗盘，鼻饲包治疗碗1、弯盘1、镊子、垫巾、纱布、石蜡油棉球两个，适当型号的一次性胃管、注射器、甘油节注射器，棉签，胶布，听诊器，装有温开水的杯子，治疗碗两个一个装义齿，一个装鼻饲液，一次性手套，别针，治疗单，按医嘱准备适宜温度的鼻饲液，盛污物容器；拔管用物：治疗盘放一次性手套，纱布，棉签，松节油，盛污物容器1携用物至床旁，核对床号、2告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士体位不舒适扣3分；3颌下铺巾，放置弯盘，清洁鼻腔4戴手套，检查胃管是否通畅，石蜡油棉球润滑胃管前端，测

6、量插管长度成人大约4555cm,婴幼儿约1418cm，即发际到剑突的距离或者从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，做好标记不检查胃管是否通畅、不量长度各扣5分；量不准扣2分5告知患者可能出现的不适及配合方法，将胃管沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部插入1415cm时，指导患者做深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入7插管前不告知配合方法、不润滑胃管各扣3分；插管方法不对、插入不畅时未检查、插管过程中不指导、患者呛咳仍继续插扣5分6证实胃管在胃，可选用以下一种方法：1胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出2置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声3当患者呼气时，将胃管末端置入治疗碗水中，无气泡逸

7、出8未检查胃管是否在胃扣6分；检查方法不对扣5分7固定胃管不固定扣2分；固定不牢扣1分8检查鼻饲饮食温度不检查鼻饲饮食温度或温度不宜扣2分9注入适宜温度的鼻饲饮食：以一手折起胃管末端加以固定，另一手以甘油注射器抽吸少量温开水注入胃，再缓缓注入流质或药液，注入量不超过200ml。用营养泵持续滴入时，将流质饮食放在专用容器，滴注端接胃管，注意观察患者反响灌注量不准确扣1分；用营养泵滴入时连接不正确扣5分；不通畅扣2分；不观察患者反响扣2分；一处不符合要求扣2分10鼻饲完毕，再注入少量温开水2050ml11拔除胃管：揭去固定的胶布，嘱患者深吸一口气屏住呼吸，用纱布包裹近鼻孔端的胃管，边拔边用纱布擦胃

8、管，拔到咽喉处时，快速拔出；清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹12鼻饲管的维持：封闭胃管末端，将胃管末端抬高反折，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夾紧，用别针固定胃管于患者枕旁或衣服上13撤去弯盘和治疗巾，脱手套一处不符合要求扣0.5分14询问患者对操作的感受，了解患者的满意度未评估扣5分；15协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致16洗手17记录1.按消毒技术规要求分类整理使用后物品2.正确指导患者1告知插胃管和鼻饲可能造成的不良反响2告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法3指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作4指导患者在带管过程中的考前须知，避免胃管脱出指导不全一项扣1分3. 语言通俗易懂，态度

9、和蔼，沟通有效态度语言不符合要求各扣1分；一处不符合要求酌情扣12分通过胃管供应不能经口进食患者营养丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物1.插管动作轻稳，通过食管狭窄处时尤需注意，防止损伤食管粘膜2.昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头向后仰，当插至15cm会厌部时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部3.每次灌食前应先检查胃管是否在胃，确实无误，方可灌食。每次灌注量不超过200ml,温度3840，间隔时间不少于2h4.长期鼻饲者，胃管应每周更换一次晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入四、卧床患者更换床单法评分标准标准分100分2评估：1了解患者病情意识状态、各种管道、肢体活动情况、自理能力2解释操作目的，取得患者配合10未评估扣6分；未解释扣4分；不作指导扣3分；不按需要给予便器扣1分3洗手,戴口罩4用物准备：手消毒液、带污物袋的双层护理车，按操作前后顺序准备大单、中单、枕套各1条，床刷及一次性床刷套1携用物至床旁，核对床号,2指导患者配合，移动床旁桌、椅方便操作