二级医院检验科考核验收标准docWord文档格式.docx

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二级医院检验科考核验收标准docWord文档格式.docx

实验室建筑装修不符合卫生学要求每室扣2分,环境物品不整洁每室扣2分。

实验室标志不醒目,每室扣1分。

少一室扣1.5分;

已设实验室未开展工作扣1分。

80

20

15

3、人员

检验人员不低于本院卫技人员总数的5%。

(10)分

检验科(部)专业技术人员结构:

(8分)

主任技师:

副主任技师:

主管技师:

技师=1:

3:

6:

9

大专以上学历人数不低于本科室人数的60%。

(10分)

初级技术人员必须具备检验中专以上学历。

(2分)

科(部)主任必须由副主任技师以上人员担任。

门诊化验室常年有2名主管技师以上人员在岗。

(5分)

4、制度

实验管理制度健全并认真执行。

(十四项必建制度见附件二)

查医院人员统计表、检验科(部)人员技术档案、职称证书及门诊排班表等有关资料。

检验科人员配备比例每低0.5%扣1分。

各级人员结构中,每一比例达不到要求者扣2分。

大专以上学历人数比例每低10%扣1.5分。

发现一名无学历无职称的非检验专业人员扣2分。

科(部)主任技术职称达不到扣2分,门诊化验室无主管技师以上人员扣3分。

查制度及执行中有关措施、原始登记记录等。

制度健全并装订成册或装框上墙。

每少一制度扣1分,发现有制度未落实,一项扣1分。

35

10

二、业务管理

1、服务临床

每月与临床科室联系一次,征求意见或处理问题;

每年向临床科室发送新技术、新项目资料不少于2次。

(9分)

服务临床,有专人下病房收集标本、发送检验报告单。

住院部标本及报告单收送必须签收登记。

(6分)

检验报告单发出及时,除特检外,一般检验项目发报告<24小时,急诊项目发报告<2小时,急诊报告应有原始记录备查。

(15分)

※小实验室只为科研服务,不允许开展临床检验项目。

(小实验室基本情况调查表见附件六)

核查记录。

也临床科室联系每月少一个科室扣1分;

向临床科室发送检验新技术、新项目资料少一次扣1分。

未下病房收集标本扣2分,未送报告单扣2分。

住院部标本及报告单收送未签收登记扣2分。

随机抽查门诊一般检验项目和住院病历(报告单)20份,急诊项目报告单10份或查急诊报告原始记录本,一份报告超时扣0.5分。

急诊项目:

血和尿淀酶、钾、钠、氯、钙、胆红素、糖、尿素、碳酸氢盐、心肌梗塞相关项目;

脑脊液和胸腹水常规、血常规和尿常规、大便常规和隐血。

※抽查资料中,若发现小实验室开展临床检验项目并发报告,每一份从总分中倒扣5分。

480

30

2、报告单管理

检验结果应分专业、分类别登记,项目齐全、书写清晰、规范。

(18分)

检验报告单书写规范(见附件三)。

(20分)

检验报告单发出前应做消毒处理。

每缺一检验专业登记本扣4分;

登记不规范扣2分;

涂改扣2分。

随机抽查本年度住院病历(报告单)及门诊检验报告单各20份,一份书写不规范扣0.5分。

无消毒设施扣1分,未消毒处理扣1分。

40

3、业务技术

项目开展基本检验项目>180项,检验项目开展必备条件见附件四。

各种疾病应按照诊疗常规开展检验项目,对于细菌性感染疾病必须做细菌培养和药敏试验。

试剂和用品相应试剂(包含培养基、生化反应管等)的配制、保存质量(有效期、性质)及有关登记资料齐全。

卫生部规定淘汰临床检验项目方法执行情况。

查看基本检验项目结果登记记录、相应试剂、器材;

<180项,每少一项扣1分。

抽查项目50项,每缺一项扣1分,已开展检验项目不符合必备条件每项扣0.5分。

抽查住院病历20份,按诊疗常规应做项目未做者,一项从总分中倒扣1分。

发现试剂配制、保存不合格,一种扣1分。

发现一项淘汰项目或方法扣10分。

220

4、设备管理

品种必备仪器设45(台)件(见附件一)。

档案记录必备仪器设备建立档案,专人保管,实行三级(日常、一级、二级)保养,管理资料齐全。

仪器设备缺一台件扣2分;

闲置半年以上一台件扣1分。

万元以上设备无档案资料一台件扣1分;

设备无专人保管一台件扣0.5分;

无使用登记一台件扣0.5分;

仪器保养不善一台件扣1分,无保养记录一台件扣0.5分。

100

5、计算机应用

查计算机台件、看软件内容及有关备份资料。

计算机≥5台得10分,缺1台扣2分;

现场显示与医学检验学科有关软件,未投入检验专业应用1台扣2分,无备份资料扣2分。

6、科研教学管理

课题近三年内独立主持本专业课题或为临床科研服务,及与临床科室合作课题完成情况。

论文近三年发表论文情况。

教学近三年承担大专院校学生实习(每人次≥3个月)和接受下级医院检验专业人员进修学习。

继续教育近三年内检验科(部)应选送2人次到上级医院进修学习(≥3个月/人次)(6分);

参加各类学历教育(函大、业大、职大等)和各级新技术新项目培训学习班(20分);

科内每年组织8次继续教育讲座和测试(4分)。

核查提供课题研究的原始资料。

近三年内无课题无分。

课题鉴定:

省内先进、国内先进、国内领先(首创)、国际先进、国际领先(首创)水平分别是1、2、3、4、5分。

成果获奖:

市(厅局)一、二、三等奖,分别得3、2、1、分;

省(部)一、二、三等奖分别是6、5、4分;

国家一、二、三等奖分别得9、8、7分;

国际奖得10分。

一项成果多级获奖,以最高的一级计分,不重复计分。

课题前5位研究者,以排位前者得分为准,其得分系数诊次为100%、80%、60%、40%、20%,不重复计分。

有发明专利者每项得2分。

查所提供期刊原件。

核心期刊论著每篇得2分,短篇得1分;

一般期刊论著得1分,短篇得0.5分,会议交流得0.5分。

有专著每本得2要。

合作论文前三位作者,以排位前者得分为准,其得分系数依次100%、70%、40%,不重复计分。

核查资料。

接受本科实习生得3分,大中专实习生≥3名得4分;

接收进修生≥6名得3分,无不得分。

核查近三年继续档案和有关培训学习原始资料,进修学习每人次3分;

参加学历教育每人次1.5分;

参加省及省以上培训班学习每人次1分,市级0.5分;

科内讲座并测试每测试每组织一次0.5分。

三、质量管理

1、定量测定

室内质控:

下列项目必须开展室内质控,抽查当年资料:

查Hb、RBC、WBC、PLT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗HCV、IgG、C3、K、Na、C1、Ca、Glu、Urea、UA、Cr、TP、Alb、ALT、AST、TC、TG、TBil、ALP、CK、LDH、AMS、HDL-C等质控图和原始记录的完整性,可信性和失控后处理措施。

失控及其分析处理应有书面报告。

室间质评:

参加省临床检验中心组织的室间质评活动。

查:

考核前四个季度临床血液学、化学和免疫学检验的省室间质评成绩回报表。

未做室内质控每项扣4分,无室内质控原始数据记录每项扣3分,无质控图每项扣3分;

制图方法错误每项扣2分,原始数据记录与质控图不符每处扣1分,失控后无处理报告每项扣2分。

应参加而未参加不得分;

部参加每缺一专业扣40分。

临床血液学检验;

每一季度成绩≥85分得10分,<85分得9分,≤70分得7分,≤60分得5分。

临床化学检验:

每一季度成绩≤80分得10分,≤120分得9分,≤150分得7分,≤150得5分。

临床免疫学检验:

每一季度成绩优得10分,良9分,中7分,差5分。

2、定性测定(限临床微生物学检验专业)

细菌培养箱温度观察记录每周≥5次。

培养基制备(含成品)应有配制成份及无菌试验记录和已知菌鉴定记录;

革兰氏染液和诊断血清每月。

应有已知菌检测记录。

自配细菌生物反应管每批应有已知菌检测记录。

触酶、氧化酶试剂每周配一次,并有阴阳性对照。

药敏试验所使用的纸片均应做质控并每周绘制质控图(≥15种)。

金黄葡萄球菌(25923)、大肠埃希氏菌(25922)、铜绿假单胞菌(27853)三种标准菌株(ATCC)必备;

3~6个月转种鉴定一次。

自身分离鉴定已知菌的保留≥10种。

查评审前四个季度省室间质评成绩回报表。

各种记录每缺一项扣1分,记录不全扣0.5分。

无药敏质控图扣10分,每缺一种扣1分、

必备标准菌株,缺一株扣2分,无转种记录扣1分。

分离菌株每缺一种扣0.5分。

每季成绩优秀得10分,良、中得9分,及格得7分,不及格得5分。

应参加而未参加不得分。

70

3、现场考核

评价检验结果准备性

对已参加省室间质评的项目进行现场操作考核。

医院必须提供检验科参加省室间质评情况分析报告。

“三基”考核

以CLIA’88能力对检验分析质量要求为依据(见附件五),评价临床血液学检验(2项)、临床公学检验(20项)、临床免疫学检验(6项)现场考核成绩,检查细菌染色法和生化反应(2项)效果,一项不合格扣2.5分。

ELISA法不采用酶标仪判读结果扣10分。

题库中抽五签进行“三基”考核,一签不合格扣6分。

105

4、质控物

每年度科内使用质控物消耗额占该年度试剂消耗总额的5%。

由医院提供试剂和质控物支出账目备查。

每低1%扣2分。

每缺一种质控物从总分中倒扣5分,使用过期质控物一种扣2分,质控物保存不当一种扣1分。

5、仪器校准

国家规定的强检仪器要有计量管理部门检验合格证。

刻度吸管,加样器等按类型或批号每季度抽样自行校正一次。

查考核当年计量管理部门检验合格证,强检仪器无证,每件扣2.5分。

查本室自校项目、方法、数据结果、校正者签名等记

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