《公平与效率广州新医改实证研究》结语Word文件下载.docx

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然而，在各级财政对医疗卫生投入持续加大的同时，也暴露出很多问题。

大型公立医院近年来的规模扩张纪录不断被刷新，甚至很快即将出现上万张病床的庞大医院。

公立医院规模过快扩张，部分医院单位规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备等粗放式发展的问题，医疗费用不合理增长，挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间。

城市医院规模的无序扩张的结果是形成了一个以医院为中心的医疗卫生服务体系。

2014年10月17日，在“第四届中美健康峰会”期间，哈佛大学萧庆伦教授强调，中国新医改已经进入“深水区”，在加大力度的同时，一定要谨慎小心。

他在肯定中国新医改以来取得的成绩同时，又一次表达了对中国新医改前景的担忧：

“如果不改革目前浪费严重且效率低下的以公立医院为中心的零散式系统，中国不可能为全体公民提供价格实惠且公平公正的高质量医疗卫生服务。

”[3]他一直在呼吁中国政府要改革支付制度，并组织研究团队在宁夏等地进行了医保支付试点改革。

不难发现，在政府卫生投入不足的问题得到初步解决后，提高医疗卫生服务提供的公平与效率就成为万众瞩目的焦点。

当前阻碍中国医疗卫生服务体系有效运作的主要问题是，公立医疗机构的垄断和功能定位混乱；

患者处于弱势地位和就医存在自由盲目性；

政府的职能不清，责任不明；

以及药品生产流通秩序混乱和医疗保障制度的不协调。

这里面，供方改革是各项改革中较为滞后、阻力和难度较大的一项。

需要调整利益格局，改革许多体制、机制甚至潜规则，还要做许多基础性的工作。

[4]

本研究发现，自2009年以来，以广州为例选取关键指标测算的中国医疗卫生服务体系变化不均衡，医疗卫生服务资源配置和服务供应仍不公平且好转趋势并不明显，特别是在地理分布上；

在医疗服务上，整个医疗卫生服务体系的宏观效率呈现下降趋势，各子系统的微观效率变化各异，公立或私营医院医疗服务效率有所提升，而城乡基层服务体系则大都医疗服务效率下降、公共卫生服务效率提高。

新医改政策不但没有明显改善其公平性，而且显著降低了医疗卫生服务的效率，这与改革者的初衷和公众的期望似乎背道而驰。

实际上，这种情况在各国卫生改革的历史上并不少见。

20世纪六七十年代，随着西方国家经济的繁荣，卫生投入作为福利国家建设的一部分，也普遍大幅增加。

然而，费用扩散（costescalation）和低效率问题也随之出现。

以美国为例，建立老年医疗保险（Medicare）和公共医疗补助制度（Medicaid）之后，卫生费用大幅上涨。

根据众议院绿皮书的估计，从1966年至1980年，老年医疗保险的费用每四年就翻一番。

[5]然而，低效率现象也屡见不鲜，控费成为重要的问题。

[6]当然，不恰当的支付机制应该对效率低下负主要责任。

目前，在公共卫生服务领域，政府卫生支出仍采用直接拨款给公共卫生服务机构的方法；

在医疗服务领域，按项目付费一直是主要的支付方式，总额预付和按病种付费（DRGs）支付方式改革滞后。

而直接支付方式和按项目付费被认为不利于提高效率，会造成卫生服务提供者偷懒（hiddenaction）或诱导需求。

[7]如何控制中国卫生费用的扩散并提高效率？

进行支付方式改革是非常重要的手段。

如果不改变现行的支付方式，那么中国大量的卫生资金投入就会变成供方的高收入和利润。

[8]

2009年以来政府投入数以万亿的资金，开展了一场增量改革。

绝大多数利益相关者都从新增投入中获得了好处，改革虽然艰难，却并不痛苦。

这也说明，单纯增加政府投入并不一定能改善和提升卫生服务的公平与效率。

广州案例表明，富裕并不是卫生公平的充分条件。

从改革开放前的中国实践来看，富裕甚至也不是必要条件。

实现卫生公平，关键在于坚持平等的价值理念，平等地分配卫生资源，使“人人享有卫生保健”落到实处。

新医改必然伴随利益再分配，而相关公正程序也会使原先利益格局的强势方的主导性、控制力面临挑战，但是将公平、效率的平衡融入卫生资源配置的制度设计，不仅是为实现利益再分配，更是希望在公正程序和制衡机制基础上去实现利益共生、利益共享。

这为此次新医改的可持续发展提供了这样一种思路：

建立各方有效互动与制衡机制，以公正的程序为保障，最终促进医疗卫生服务体系资源配置的公平与效率相平衡的可持续发展。

众所周知，医疗卫生服务体系的公平与效率问题，表面上看是经济问题，实际上更是社会问题、政治问题。

它不但关系到千家万户是否幸福安宁，而且关系到改革开放的效果和整个社会能否长治久安。

孙中山早年行医，后转而投身革命；

鲁迅和郭沫若则都是在日本弃医从文，投身文化和政治领域。

这些近代中国精英阶层的选择似乎早就提醒世人：

身体与国家、医学与政治，总有某种深层相关性。

对于“赤脚医生”，不能简单看作现代卫生制度的产物，如同世界卫生组织以及一些西方研究者的过度阐释以至于发生误读一样，我们更倾向于把它看作革命时代的医学政治现象，[9]体现出来的是一种特殊的政治设计。

事后分析，不得不承认，“非典”的转折点的出现：

就是国家政治的参与，而非医学本身。

隔离、疫区等是典型的政治医学。

正如19世纪流行病学家鲁道夫·

佛尔楚所说：

“医学就是政治，政治不过是更大的医学。

”[10]

分析世界各国健康状况不公平的原因，有两方面启示：

一是对健康公平的最大威胁是总的社会经济状况的不公平；

二是许多具有高效率的健康公平政策不是由卫生行政部门内部，而是卫生行政部门以外的部门提供的。

[11]健康问题越来越具有社会性，改善健康状况，单靠卫生行政部门的工作是远远不够的，政府各部门、各行业和全体人民都要关心卫生和健康问题。

应当转变医学模式和医疗卫生服务模式，实施社会大卫生，把健康列入社会目标，把预防医学向社会医学和社区预防的方向发展。

公共政策和公共管理应该采取更积极的手段，使整个社会特别是拥有信息优势的医疗卫生服务提供者对社会变迁所产生的健康风险有更多的理解和共识。

为此，医药卫生体制改革不应单兵突进，而是必须与其他方面的改革同步推进。

不少学者认为，中国改革路径是危机—压力—刺激—反应，由危机倒逼改革，危机产生的压力达到政府不能承受的限度时，才会给政治体系足够大的刺激，政治体系被迫对这种刺激做出反应，然后才有相关政策的出台。

因而，是否也可以这样认为？

如果没有医保资金“穿底”危机，或危机不能对三明市产生强刺激，三明市很可能依然故我，还会按照原有的制度、规则、程序去运行，忽视危机的存在。

2014年三明市共接待了300多批次考察团，但至今没有培育出一个类似城市。

“三明模式”至今还没有形成燎原之势。

是因为时间还尚早，还是因为试验“试管”只能培育出胚胎，并没能培育出巨人？

是否又会时过境迁，随着人事变动，也就不了了之？

如果没有更高层的呼应和推动，“三明模式”能否摆脱层次低、不可持续、难以向上和在同级扩散的宿命呢？

面对巨大的政治风险、个人仕途的变数，在创新与保守之间，绝大多数地方官员似乎不约而同地选择了后者。

党的十八届三中全会明确提出全面深化改革必须更加注重改革的系统性、整体性、协同性。

新医改以来的改革实践再次提醒我们，深化医改就是要切实推动医疗、医保、医药“三医联动”改革。

一是提升医疗服务水平，解决好“看病难、看病贵”问题，让人民群众满意；

二是确保医保良性循环、可持续，特别是能够适应人口老龄化、慢性病种增加等趋势，发挥好对医疗服务的激励和约束作用；

三是扭转以药补医机制，避免大处方，减少不合理看病负担。

深入推进改革，关键是要将这三个方面统筹考虑，努力实现各项改革举措在政策上相互配合、在实施中相互促进、在成效上相得益彰。

卫生领域的改革通常所牵涉的相关利益群体非常多，情况异常复杂，往往导致强势利益集团阻碍改革或绑架决策。

[12]另外，卫生政策又涉及诸多环节，即便是美国这样一个每一位总统候选人都会倡议医疗改革的国家，至今也没有建立一个基本有效的医疗体制。

鉴于中国现有的行政官僚体制，2013年机构改革把国务院和地方各级政府医改办从传统意义上强势的发展改革部门调整到相对要弱小得多的卫生计生部门，客观上削弱了此轮改革的推动力。

为此，不少学者纷纷建议，可以直接将各级政府医改办划归相对应的深化改革领导小组，以便更好地强力推动改革，确保增强这三个方面的关联性、互动性，避免仅仅是单兵突进形成改革“孤岛”或“洼地”甚至出现“拆东墙补西墙”现象而影响改革成效。

无数实践探索证明，单兵突进的改革、不顾现实生搬硬套的改革，或许能够取得一时的成绩，但是并不能长久，甚至可能会引爆新的矛盾点。

然而，要实现整体改革，保证系统性、协同性、整体性，又不是一件容易的事儿。

在医改政策顶层设计越来越完善的情况下，如何让各地结合自身现状在具体执行中落实到位，考验着各级政府及这场改革各个参与方的担当和智慧。

卫生政策的制定、实施与改革与各个国家的政治、经济、社会、文化特性有着深刻的关系。

作为一项世界性的难题，各国医改都有共同性的问题，如如何在公平与效率之间取得平衡，在政府与市场之间找到最佳的契合点等。

医疗卫生领域是一个利益关系尤为复杂的领域，实现所有人都认同的“最优”几乎不可能，只能在一定条件下实现“帕累托最优”。

建设公平与效率和谐发展的制度关键在于依据激励相容的原理，构建一个需求与供给共赢的互动机制。

医疗卫生服务领域与一般产品市场的另一个差异是，供需双方之间的信息不对称（InformationAsymmetry）更加明显，存在着医患双方激励不相容（IncentiveIncompatibility）的可能性，容易导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益。

[13]萧庆伦教授认为，中国卫生技术官僚们在一定程度上绑架了医改政策。

他认为，“以药养医”制度在中国已经实行了20多年，大部分医生已经养成了开大处方、大检查、多做手术的习惯，他们追求的并不是给病人最好、最有效、最便宜的服务，而是追求利润。

特别是这些大医院院长和资深医生是一个很强势的利益团体，在社会上都有一定的地位，有通天的本事。

如何改变大医院院长和医生的观念和行为，这是中国公立医院改革最关键的问题。

[14]为此，可以认为，最近30多年来的中国医改成效不高的根本原因在于改革的制度设计没有解决好激励相容问题。

在推进国家治理体系与治理能力现代化的改革背景下，采用各种政策工具来干预医疗服务这个市场失灵的领域，才能够在保证服务可及性和可获得性的同时，确保其可支付性，避免费用高涨所带来的一系列问题。

更现实点的说法是，能否提供一种激励，这种激励要大于利益集团所提供的激励。

必须建立起可以激励政府的政治激励机制和可以激励医务人员降低医疗卫生服务成本的制度。

因为政府是制度的供给者和市场的监督者，而医务人员则是卫生资源配置的关键。

随着激励相容制度的建立，政府、医生、病人和制药企业等主体会在新制度的框架下追求自己的利益，同时促进社会目标的实现，重新把健康与卫生事业变成我们每一个人都享有并为之改善而努力奋斗的事业。

[15]

世界上任何国家都没有完美的医疗卫生服务体制，多数都是在自我调整和国家主导变革中逐步完善并适合本国