糖尿病分级诊疗指南Word下载.docx
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３、特殊类型糖尿病
4、妊娠糖尿病
三、糖尿病得筛查、诊断与评估
（一）、糖尿病得筛查
在早期轻度高血糖时,通常无临床自觉症状,重度高血糖得典型表现为三多一少,即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。
对成年人得糖尿病高危人群,宜尽早开始进行糖尿病筛查。
对于除年龄外无其她糠尿病危险因素得人群,宜在年龄≥４0岁时开始筛查。
首次筛查正常者,宜至少每３年筛查一次。
65岁及以上老年人每年1次。
空腹血糖筛查就是简便易行得糠尿病筛查方法,宜作为常规得筛查方法,但有漏诊得可能性。
条件允许时,应尽可能行口服葡萄糖耐量试验（ＯraｌＧlｕｃose ToleranceTｅｓt, ＯGＴＴ）,测定空腹血糖（ＦBＧ）与糖负荷后2ｈ血糖（2ｈＰG）、
（二）、高危人群筛查
１、成年人（＞18岁）高危人群定义:
有糖调节受损史、年龄〉4５岁、超重或肥胖（BMI>
2４kｇ／m２）、2型糖尿病患者得一级亲属、高危种族、有巨大儿（出生体重>
4 kｇ）生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、ＢMI〉24kg/ｍ２得多囊卵巢综合征患者、严重精神病与（或）长期接受抗抑郁症药物治疗得患者、静坐生活方式者。
2、儿童与青少年中糖尿病高危人群得定义:
在儿童与青少年（≤18岁）中,超重（BMI〉相应年龄、性别得第85百分位）或肥胖（BMI〉相应年龄、性别得第9５百分位）且合并下列任何一个危险因素者:
①一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史;
②存在与胰岛素抵抗相关得临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常与多囊卵巢综合症等）;
③母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病;
3、肥胖定义:
身体质量指数（BMI）就是常用得衡量人体胖瘦得指标,ＢMI=体重／身高2（kｇ／m２）,BMI>
24kg/m2即为超重,＞28kg／m2为肥胖、
4、筛查方法与频率:
对高危人群进行筛查,方法推荐采用口服葡萄糖耐量试验OGTＴ（同时检查ＦＰＧ与2hPG）。
如检测ＯGTT有困难, 可筛查FPＧ。
但就是仅筛查FＰＧ,会有漏诊得可能性。
如果OGTT结果正常,３年后应重复检查。
糖尿病风险评分（评分表如下）超过2５分者,建议到有条件检测得医院行口服葡萄糖耐量试验,确定就是否有糖尿病。
表２ 糖尿病风险评分表
评分指标
分值
年龄（岁）
20－24
２5－34
４
35—39
８
40-44
11
45－49
12
５0—54
13
５5—5９
15
6０-64
1６
6５-７４
１8
身体质量指数（kg/m２）
<
22
０
２２—23。
9
1
2４—29。
3
≥30
5
腰围（cm）
男性〈75,女性〈７0
男性７5-７9、9,女性70-74。
男性80—84。
9,女性75—79、9
５
男性８5-8９、9,女性8０-84、9
7
男性９0－９4、9,女性８5-89、9
8
男性≥９5,女性≥90
10
收缩压（ｍmＨg）
〈1１0
110—119
１２0—1２9
130—139
6
140－149
150-１59
≥16０
1０
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无
有
６
性别
女性
男性
2
（三）、糖尿病得诊断
糖尿病得临床诊断应依据静脉血浆血糖而不就是毛细血管血得血糖检测结果。
若无特殊提示,文中所提到得血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值、
目前,我国采用ＷHO（19９9年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准（表３、4）与糖尿病得分型体系、空腹血糖（FaｓtinｇPlaｓma Ｇｌucosｅ,FＰＧ）或75ｇ餐后2小时血糖（2hourPｌａsma Gｌucｏsｅ,２hPG）值可以单独用于流行病学调查或人群筛查、理想得调查就是同时检查FPG及OGTＴ后2ｈPG值。
空腹血糖受损（ImｐaireｄFasｔiｎｇGlucose,IFG）与糖耐量减低（ＩｍｐａｉredＧlucose Toｌerancｅ,IGＴ）就是正常血糖状态与糖尿病之间得一种中间代谢状态。
IＦG定义为FPＧ升高,即ＦPG在6。
1—7。
0mｍｏｌ／L之间同时２ｈPG〈7。
8mmoｌ/L。
IGT则定义为2hPＧ升高,２hＰＧ在7.８—11。
１mmoｌ／L之间,同时FPG〈7.0ｍｍol／L。
建议已达到ＩFG得人群,应行OGTＴ检查,以增加糖尿病得诊断率。
有条件得医疗机构可开展ＨｂA1c检查,鉴于HbＡ1c检测在我国尚不普遍,检测方法得标准化程度不够,故20１3版《中国2型糖尿病指南》不推荐在我国采用ＨbＡ1c诊断糖尿病,但可做为糖尿病诊断得参考与血糖控制得检测指标。
表3糖代谢状态分类（ＷHO,1999年）
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖（ｍmol／L）
空腹血糖（FＰG）
糖负荷后2小时血糖（2hPG）
正常血糖（NGR）
〈６.1
〈7。
空腹血糖受损（IＦG）
6。
1－7、0
〈７。
糖耐量减低（IGT）
7。
8-11、1
糖尿病（DM）
≥7。
≥１１.1
注:
IFG与IＧT统称为糖调节受损（ImｐａirｅdGlucosｅＲeｇulatｉon,IＧR,即糖尿病前期）
表4糖尿病得诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖（ｍmoｌ／L）
糖尿病症状（高血糖所导致得多饮、多食、 多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加①随机血糖
≥１1.1
或②空腹血糖（FPG）
≥７.0
或③葡萄糖负荷后2h血糖（2 hＰＧ）
≥1１.1
空腹状态指至少禁食８ｈ;
随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间得血糖,不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IＧT）。
急性感染、创伤或其她应激情况下可出现暂时性血糖增高,若没有明确得高血糖病史,须在应激消除后复查,以确定糖代谢状态。
无糖尿病症状者,需改日重复检查。
（四）、糖尿病得评估
1、体格检查:
身高、体重、计算BMI、腰围、血压与足背动脉搏动,可在基层医疗机构进行。
2、化验检查:
空腹血糖、餐后血糖、HbA１c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、ＬDＬ-C、尿常规、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量试验（ＯGＴＴ）、HbAlc。
１型糖尿病、血脂异常与育龄妇女应测定血清TSＨ,部分项目可在基层医疗机构进行,若无条件可转至上级医院进行、
3、特殊检查:
眼底检查、心电图与神经病变、大血管病变相关检查、若条件允许,应检测尿白蛋白/尿肌酐比。
部分项目可在基层医疗机构检测（有检测条件并按规定参加质控）、若无条件可转至上级医院进行、
四、糖尿病得治疗
（一）、糖尿病得控制目标 对已经诊断为糖尿病得患者,有一个总得综合控制目标,包括多方面得内容,应针对糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学得综合性治疗策略,包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重与改善生活方式等治疗措施。
中国2型糖尿病得一般控制目标见表５。
表５中国糖尿病得控制目标
检测指标
目标值
血糖（mｍol／L）
空腹
4、４－7。
非空腹
＜１０.0
HｂA1c（％）
＜７、0
血压（mmHｇ）
＜140/80
TC（mmoｌ／Ｌ）
〈4。
HDL—Ｃ（ｍmｏl/Ｌ）
〉1.３
＞1。
TG（ｍmoｌ/L）
１、7
LDL－Ｃ（ｍｍol/L）
未合并冠心病
合并冠心病
〈1.8
身体质量指数（ＢＭI,kg／ｍ2）
〈24.0
尿白蛋白/肌酐比值（ｍg/mmol）
男 性
〈２、5（22、0mg/g）
女性
〈3。
5（３1.０ｍg/g）
尿白蛋白排泄率μｇ/min（30、０mg/d）
＜20
主动有氧运动（分钟/周）
≥１5０
（二）、糖尿病得治疗策略
根据患者得具体病情制定治疗方案,并指导患者使用药物。
个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则,结合社区得实际情况,充分考虑治疗方案对患者得便利性及可操作性,有利于患者依从性得提高及社区日常管理得可持续性。
具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布得《中国2型糖尿病治疗指南（２０13年版）》。
1型糖尿病由于胰岛素得绝对缺乏,除生活方式干预之外,同时治疗上必须采用一日多次得胰岛素治疗,通常可以使用3次短效胰岛素或者速效胰岛素类似物联合基础胰岛素。
2型糖尿病就是一种进展性得疾病,随着病程得进展,血糖有逐渐升高得趋势,控制高血糖得治疗强度也应随之加强,常需要多种治疗手段间得联合治疗、生活方式干预就是２型糖尿病得基础治疗措施,应该贯穿于糖尿病治疗得始终。
如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始药物治疗。
2型糖尿病药物治疗得首选药物就是二甲双胍。
如果没有禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病得治疗方案中。
不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂。
如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则可加用α—糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂、二肽基肽酶—４（DPP-４）抑制剂或噻唑烷二酮（二线治疗）。
不适合二甲双胍者可采用其她口服药间得联合治疗。
两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者,可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1－2次预混胰岛素）或采用3种口服药间得联合治疗。
胰高血糖素样肽-1（GLＰ—1）受体激动剂可用于三线治疗、如基础胰岛素或预混胰岛
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