工作记录1.doc

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医疗质量与安全管理工作记录

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主持人：

参加人员：

本次讨论内容：

围手术期预防性抗菌药物使用

欧耀东：

我科已经对临床人员进行了抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格，落实抗菌药物处方点评制度。

加强了临床微生物标本检测和细菌耐药检测。

在临床围手术期预防用药，大家应考虑本院区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，具体原则是：

1）光谱、有效（杀菌剂而非仰菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。

2）杀菌剂剂量要足够。

3）根据药物半衰期决定用药次数。

4）宜静脉给药，一般用β—内酰胺抗生素。

5）清洁手术。

手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物。

肖宗华：

在下列情况时可考虑预防用药：

1）手术范围大，时间长、污染机会增加；例如脊柱手术。

2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如我科颈椎手术等；3）异物植入手术，如人工关节置手术、椎弓根订板手术等。

4）高龄或免疫缺陷者等高危人群，本科室在围手术期预防性使用的抗生素有：

头孢呋辛、头孢西

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输血管理

欧耀东：

为促进我科科学、合理用血，保障临床用血安全，本科室临床工作人员已落实以下几个方面工作：

1）学习了《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2）临床医师严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制度合理的用血计划，确保抢救和急诊用血。

3）开展了输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

4）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度。

5）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

6）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

肖宗华：

我科严格按照输血质控要求开展临床输血工作。

严格掌握输血指征，与输血科密切配合，全部成分输血，交叉配血合格达100%。

确保了合理、科学用血。

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医嘱制度

郭雅玲：

医嘱在临床工作中有着至关重要的作用，科室务必加强对医嘱制度的落实与管理，对临床医护人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

张俊芳：

重点强调医嘱注意事项：

1）常规医嘱一般在上午上班后2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，整理和转抄必须准确。

开临时医嘱应向医护人员交代清楚，医嘱按时执行，开嘱者和执行者必须签名并注明时间。

2）医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。

对紧急抢救所下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师补开医嘱。

每班护理人员应及时查对上一班的医嘱，护士长每一周总查对一次。

整理医嘱，转抄医嘱后必须经另一人查对后方可执行。

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术前讨论制度

欧耀东：

一、讨论范围：

中等以上择期手术病例。

二、参加人员：

科主任或副主任、主治医生、住院医生、进修医生及护士长。

三、术前讨论界定标准：

凡须进行择期手术者，都应采取不同形式的术前讨论：

1.一般小手术，如固定取出术等，可采取在查房时由主冶医师询问和检查术前准备情况，经冶以术前小结的形式记录在病历上，并向科主任或副主任报告。

2.中等以上手术都需要认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科，病理科及相关人员参加。

四、内容：

术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指证、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。

五、程序：

术前讨论会议由科主任或副主任主持，讨论前由经治

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医德医风

欧耀东：

从医之人不可缺医德医风！

今天的医务人员真应该好好学学这些至理名言，以救死扶伤的医风为己任，做好本职工作，少点承诺，多点行动；以维护圣洁的医德为天职，视患者为衣食父母，关心他们的痛苦与不幸。

只有这样现有局面才能得到改善，也为构建和谐医患关系的目标打好了基础。

何为医德？

顾名思义就是医护人员应有的职业道德。

我国历代著名医学家都非常重视医德。

《诸氏遗书》指出：

“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。

”

何为医风？

医风就是整个医护行业里应有的良好的行业风气。

唐代的孙思邈曾在《千金方》中说：

“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲至想。

”

近年来，回扣、红包、乱收费、乱用药、乱检查等群众关注的热点问题愈演愈烈，众多医院竟然争相承诺不收红包、不收回扣、不开大处方、不乱收费。

这些本来就是医务人员必须履行的基本职责和应当具备的职业道德，而不是答应不答应、承诺不承诺的问题。

况且依法行医，执行物价政策，医疗活动中不准收受“红包”和“回扣”，早已是法规和纪律的规定。

都是他们的份内事，不是承诺的“承诺”。

同时，医患纠纷呈逐年上升趋势，重大恶性医患纠纷事件也时有发生。

医德医风沉沦，医患关系处于紧张状态，极大的增加了社会不和谐因素。

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医院感染管理措施

欧耀东：

目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，有关感染知识的培训，病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，其管理措施为以下几点。

　　1.加大宣传力度

　　加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，如病房内达到的配餐员、卫生员、护工。

所有工作人员都要掌握控制医院感染的具体措施。

　　2.病房的空气消毒

　　临床监护室、抢救室一般都安装紫外线灯并定时消毒，而普通病房应备有移动紫外线灯，并不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。

减少或控制陪侍、陪护人员；做好病房空气消毒是预防医院感染的重要环节。

　　3.护理用品的消毒

　　临床上的一次性治疗用品已广泛应用，从根本上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。

湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。

血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。

　　4.医务人员手的消毒

　　用流动水清洗，双手充分浸湿，医`学教育网搜集整理肥皂均匀涂抹手掌、手背、手指、指缝，按6步洗手法正确洗手。

　　5.非医疗用品的消毒

　　其主要是床单元的消毒。

床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。

　　6.严格落实监测制度

根据感染管理有关规定，每个科室都要制定出定期、定时消毒监测制度，感染科按照一类、二类、三类环境，每月进行1次空气细菌培养、检测室内空气菌落数；物体表面、医务人员的手监测1次/月；紫外线灯的监测每季度一次，对不合格的紫外线灯立即更换。

控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管理水平。

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手术分级制度

欧耀东：

1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

（1） 一类手术：

简单小型手术； 

（2） 二类手术：

小型手术及简单中型手术； 

　　（3） 三类手术：

中型手术及一般大手术； 

　　（4）四类手术：

疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

　　2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

（1） 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

（2） 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

　　（3） 副主任医师可担当三类手术的术者，高年资副主任医师可担当四类手术的术者。

　　（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。

　　（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

　　3、手术批准权限：

包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1） 一类手术由主治医师或高年资医师审批。

（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

　　（3）三类手术由副主任医师或科主任审批。

　　（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术、科研手术、新开展手术由科主任报告医教科，由主管医疗副院长审批后进行。

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病历讨论制度

欧耀东：

本次会议为解决疑难危重病历的诊断，冶疗难题，以典型病例促进业务水平提高，培养住院医生的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高科室的医疗质量，在全科制定和推广制定病历讨论制度。

应在全科普及病历讨论时限的有关规定：

（1）凡死亡病例均应在一周之内进行病例讨论。

尸检病例待病理报告后，不迟于两周。

必要时请医务处派人参加。

（2）疑难危重患者应及时进行讨论，以指导下级医师及时进行抢救治疗。

必要时，可通过医务处进行全院讨论。

明确需要讨论病例的标准及要求：

（1）死亡患者病例。

（2）入院后诊断不明，待查诊断者。

（3）患者入院后一周以上经冶疗效果不佳或病情恶化者。

（4）病种或病情复杂或有复杂合并症，病情较重。

诊断冶疗均有很大难度。

预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

（5）

虽然诊断，冶疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

（6）讨论前必须事先做好准备，主管医生将有关材料加以整理。

病例讨论可以跨科讨论，所有床管医生必须参加。

准备好病例的相关影响学检查资料，并要求做详细的病史汇报。

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本次讨论内容：

手术风险评估制度

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。

手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，必须上报医务科备案，进行院内讨论