整理第十九单元阑尾炎Word下载.docx

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D．右髂前上棘至脐连线的中外1／3处

E．位置不定，经常变异

答案：

D

解析：

右髂前上棘至脐连线的中外1／3处称为麦氏（Mcburney）点是阑尾的体表投影位置。

（2）最常见的阑尾位置是回肠前位。

　　阑尾的解剖与生理

　　（3）阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方1.5～2.5cm处。

阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。

　　（4）阑尾系膜短于阑尾，因此阑尾蜷曲。

　　（5）阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。

阑尾静脉与阑尾动脉伴行，经回结肠静脉最终回流入门静脉。

　　（6）当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

　　（7）阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。

　　（8）阑尾的交感神经纤维经内脏小神经、腹腔丛传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。

[真题]8．支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和（2004）

A．内脏小神经

B．第10胸神经

C．第12胸神经

D．内脏大神经

E．第1腰神经

A（2004）

阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在第10、11胸节。

　2.阑尾生理

　　1）阑尾粘膜由结肠上皮构成。

粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。

　　2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。

阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。

阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁时达高峰期，有200多个淋巴滤泡。

以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。

切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。

　　3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。

　　急性阑尾炎

　　4）病因

（1）阑尾腔阻塞：

是最常见的病因。

约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。

约35%的病人是由于粪石阻塞引起。

另外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。

阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。

阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。

[真题]5．导致阑尾穿孔最主要的因素是

A．阑尾腔阻塞

B．阑尾壁受粪石压迫缺血

C．细菌毒力

D．淋巴臂阻塞

E．免疫力低

A

阑尾腔内堵塞，压力升高，阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁坏死或部分坏死，导致穿孔。

（2）细菌入侵：

由于阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。

阑尾壁间质压力升高，妨碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。

致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

　　（3）胃肠道疾病影响：

胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。

此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。

　　病理类型

　　基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。

根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型：

　　1）急性单纯性阑尾炎：

阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。

属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。

　　2）急性化脓性阑尾炎：

也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。

阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。

阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。

临床症状和体征较重。

　　3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：

阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。

阑尾腔积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍。

穿孔部位多在阑尾根部和近端。

穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。

　　4）阑尾周围脓肿：

急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

[真题]　男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐，检查：

急性病容右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×

109/L，腹部透视可见少量气液平面，最可能的诊断为（答案：

A

　　A.阑尾周围脓肿

　　B.急性肠梗阻

　　C.急性胰腺炎

　　D.急性胆囊炎

　　E.急性化脓性胆管炎

　　临床表现——症状

　　1.腹痛：

多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；

数小时后（6-8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。

　　盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。

　　单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；

化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；

坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；

穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。

　　2.胃肠道症状：

恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；

盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；

弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。

　　3.全身症状：

早期乏力、头痛、发热等。

急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39～40℃。

炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。

腹膜炎时可出现畏寒、高热。

如发生门静脉炎可出现黄疸。

[真题]7．急性阑尾炎常见的最典型临床表现是（2004）

A．阵发性右下腹痛

B．腰大肌试验阳性

C．发热

D．转移性腹痛

E．恶心呕吐

D（2004）

70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。

【ZL】1.急性阑尾炎最主要的症状是D

A.畏寒、发热

B.恶心呕吐

C.腹泻或便秘

D.转移性右下腹痛

E.食欲下降

　　临床表现——体征

　　1.右下腹压痛：

是急性阑尾炎最常见的重要体征。

压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。

阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。

阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。

另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。

　　2.腹膜刺激征：

壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

[真题]12．急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是（2005）

A．右腹肌紧张

B．转移性腹痛和右下腹部压痛

C．右腹Murphy征阳性

D．腰大肌试验阳性

E．闭孔内肌试验阳性

答案:

B（2005）

70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。

【ZL】5急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是B

A右腹肌紧张

B转移性腹痛和右下腹部压痛

C右腹Murphy征阳性

D腰大肌试验阳性

E闭孔内肌试验阳性

协和习题1．诊断急性阑尾炎最有意义的体征是

A结肠充气试验阳性

B闭孔肌试验阳性

C右下腹固定压痛点

D直肠指诊右前方有触痛

E阑尾穴压痛阳性

1．答案；

C

　　实验室检查

　　多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并可发生核左移。

部分单纯性阑尾炎病人特别是老年病人，白细胞可无明显升高。

尿检查一般无阳性发现，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿中可有少量红细胞。

　　诊断

　　如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性腹痛和右下腹部压痛的特点，即可确诊。

但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；

还要注意腹痛转移是需要一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，才能作出诊断。

此外，诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有一定帮助。

[真题]9．成人阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛。

心率112次／分，血压90／60mmHg，腹胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是

A．B超

B．CT

C．MRI

D．腹腔穿刺

E．立位腹平片

D

解析：

阑尾炎术后出现腹痛，心率升高和血压下降，腹痛腹胀，考虑到阑尾系膜血管出血，应行腹腔穿刺确定有无血腹的出现。

【ZL】2.男性，35岁，转移性右下腹痛2天，右下腹部压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱，白细胞计数及中性分类明显增高，其诊断首先考虑E

A.胃十二指肠溃疡穿孔

B.急性胆囊炎并穿孔

C.绞窄性肠梗阻

D．急性肠系膜淋巴结炎

E.急性阑尾炎穿孔

鉴别诊断

　　1）胃十二指肠溃疡并穿孔：

多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。

体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。

胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。

　　2）右侧输尿管结石：

多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。

右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。

尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。

B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。

　　3）妇产科疾病：

育龄妇女尤其要注意。

宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征。

卵巢滤泡或黄体囊肿破裂临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。

急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。

卵巢囊肿蒂扭转可有明显而剧烈的腹痛，可触及痛性肿块。

　　4）急性肠系膜淋巴结炎：

多见于儿童。

常常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广泛，并可随体位改变，一般无腹膜炎体征。

　　5）其他：

肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病等。

　　女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。

术中发现右髂窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。

应考虑的原发病为（答案：

E）

　　A.急性盆腔炎

　　B.原发性腹膜炎

　　C.单纯性阑尾炎

　　D.右侧输尿管结石伴感染

　　E.十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔

　　（五）手术治疗与术后并发症

　　1.手术治疗

　　诊断明确后，应早期外科手术治疗。

（1）急性单纯性阑尾炎：

行阑尾切除术，也可采用腹腔镜阑尾切除术。

切口一期缝合。

（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：

行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条。

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