不同诊断标准下早产儿支气管肺发育不良诊断及预后完整版Word文档下载推荐.docx

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一、对象

  本研究系回顾性病例分析研究，已获浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核批准（2019－IRB－066）。

纳入标准为：

（1）2015年1月至2018年12月NICU收治的出生胎龄＜32周，存活＞14d的早产儿；

（2）诊断符合2001标准的中重度BPD或14日龄至校正胎龄36周因肺实质性疾病和呼吸衰竭而死亡[2]。

排除标准：

（1）住院过程中家属放弃治疗者；

（2）存在复杂性先天性心脏病、致死性先天畸形患儿。

共157例早产儿纳入研究。

二、两个诊断标准

  1.2001标准及分度

  吸氧至少28d，对于出生胎龄＜32周者，在校正胎龄36周或出院时进行评估；

出生胎龄≥32周者生后56d或出院时评估：

不需吸氧者为轻度；

需吸氧，吸入氧浓度（fractionofinspiredoxygen，FiO2）＜0.30为中度；

需吸氧，FiO2≥0.30或需正压通气者为重度。

  2.2018标准及分度

  出生胎龄＜32周的早产儿，伴有影像学证实的持续性肺实质病变，校正胎龄36周时至少连续3d需要以下呼吸支持和FiO2才能维持氧饱和度0.90~0.95。

（1）Ⅰ度采用FiO2为0.21的经鼻持续气道正压通气（nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP），无创间歇正压通气（noninvasiveintermittentpositivepressureventilation,NIPPV）和流量≥3L/min的鼻导管；

FiO2为0.22~0.29的流量1~＜3L/min的鼻导管或头罩吸氧；

FiO2为0.22~0.70的流量＜1L/min的鼻导管。

（2）Ⅱ度采用FiO2为0.21的有创间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）；

FiO2为0.22~0.29的NCPAP、NIPPV和流量≥3L/min的鼻导管；

FiO2≥0.30的流量1~＜3L/min的鼻导管或头罩吸氧；

FiO2＞0.70的流量＜1L/min的鼻导管。

（3）Ⅲ度采用FiO2＞0.21的有创IPPV；

FiO2≥0.30的NCPAP、NIPPV和流量≥3L/min的鼻导管。

（4）ⅢA度因持续性肺实质疾病和呼吸衰竭而早期死亡（14日龄至校正胎龄36周内），排除因坏死性小肠结肠炎（necrotisingenterocolitis,NEC），重度脑室内出血（intraventricularhemorrhage,IVH），败血症等其他原因死亡者。

三、研究方法

  回顾性查阅患儿住院病历，收集围生期、住院资料，并查阅随访门诊的随访资料。

（1）围生期指标包含患儿母亲羊水过少、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、产前激素的应用、分娩方式。

（2）临床指标包含出生胎龄、出生体重、性别、Apgar评分；

住院期间的原发疾病和并发症包含为小于胎龄儿（smallforgestationalageinfant,SGA），新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS），有血流动力学意义的动脉导管未闭（hemodynamicallysignificantpatentductusarteriosus,hsPDA），新生儿肺炎，败血症，NEC，IVH，宫外生长发育迟缓（extrauterinegrowthretardation,EUGR），PH；

住院期间的呼吸治疗包含各种呼吸支持模式、参数及持续时间等。

（3）随访资料包含校正胎龄36周时的呼吸支持模式及FiO2、出院后是否家庭氧疗。

患儿出院后定期接受门诊随访至校正年龄18~24月龄，包括各项生长发育指标、神经行为评估以及各种并发症如PH，定期复查超声心动图监测肺动脉压力。

SGA、NRDS、NEC、IVH、EUGR、新生儿肺炎、败血症诊断参考《实用新生儿学》（第4版）[5]。

hsPDA定义为动脉导管直径＞1.5mm，存在逆行降主动脉血流，左房/主动脉根部直径＞1.4[6,7]。

PH定义为14日龄后因持续性肺部疾病或氧依赖基础上出现的肺动脉压持续增高，即肺动脉收缩压大于体循环收缩压的50％或心脏超声检查提示收缩末期室间隔位置比较平坦或凸向左心室[8]。

  根据2018标准对研究对象重新分度[4]。

四、统计学处理

  采用SPSS20.0软件进行统计分析。

正态分布的计量资料以±

s表示，2组独立样本间比较采用t检验。

非正态分布计量资料以M（Q1,Q3）表示，组间比较采用非参数检验法。

计数资料以例（％）表示，组间比较采用χ2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

  157例患儿中男100例（63.7％）、女57例（36.3％），出生胎龄（28.0±

1.5）周、出生体重（1080±

240）g，死亡26例。

二、按不同标准分度

  157例患儿按2001标准分为中度62例（39.5％,其中13例患儿校正胎龄36周时接受FiO2＜0.30的高流量鼻导管吸氧），重度84例（53.5％），另有11例（7.0％）于校正胎龄36周前死亡。

按2018标准分为Ⅰ度51例（32.5％），Ⅱ度29例（18.5％），Ⅲ度66例（42.0％），ⅢA度11例（7.0％）。

三、不同标准下BPD患儿临床资料的比较

  2018标准Ⅰ度与2001标准中度、2018标准Ⅱ度与2001标准中度、2018标准Ⅲ度与2001标准重度、2018标准Ⅲ及ⅢA度与2001标准重度比较，各项围生期指标差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

  除2018标准的Ⅱ度患儿高氧暴露（持续3d以上FiO2＞0.60）比例明显大于2001标准的中度BPD患儿（χ2=4.459，P=0.035，表2）外，2018标准Ⅰ度与2001标准中度、2018标准Ⅱ度与2001标准中度、2018标准Ⅲ度与2001标准重度、2018标准Ⅲ及ⅢA度与2001标准重度BPD患儿比较，合并症发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。

四、不同标准下BPD患儿的近期预后

  2018标准的Ⅱ度患儿总用氧时间、正压通气、气管插管持续时间均明显长于2001标准的中度BPD患儿，差异均有统计学意义（Z=－2.995、－3.750、－2.073，P=0.003、0.000、0.038，表3）。

2018标准BPD的病死率为16.6％（26/157）,2001标准中重度BPD病死率为10.3％（15/146）。

2018标准Ⅲ及ⅢA度患儿的病死率明显高于2001标准重度BPD组（χ2=5.357，P=0.021，表3）。

死亡的26例患儿中20例（76.9％）伴有PH。

讨论

  随着围生医学和新生儿医学的发展，早产儿存活率明显提高，但BPD的发生率并没有下降，同时因极不成熟早产儿存活率升高，甚至还呈上升趋势。

2005—2014年Vermont－Oxford数据库以及近20年的NICHD新生儿研究网络的资料均支持这一结论[9,10]。

我国早产儿BPD的发生率也呈上升趋势，其中出生胎龄小于28周BPD的发生率从19.3％上升至51.7％[11,12]。

BPD的发生率及严重程度是早产儿众多临床试验的重要评价指标之一，是衡量不同医疗中心早产儿救治水平的重要标准，因此其定义和分度标准的准确性与一致性是保证研究质量的前提。

  1967年Northway等[1]首次提出BPD时，主要描述NRDS早产儿在长时间机械通气和高浓度氧疗后出现的具有特征性胸X线片改变的慢性肺部疾病。

此后，BPD的定义及命名一直存在争议。

2001标准提出了以校正胎龄36周（出生胎龄＜32周）或出生后56d（出生胎龄≥32周）时的氧浓度和呼吸支持模式为依据进行分度。

随后，该定义和分度标准被广泛用于临床研究，包括多中心流行病学研究。

但由于不同NICU中心早产儿的目标氧饱和度和临床给氧指征不统一，使校正胎龄36周的实际氧需求存在较大的差异，从而影响不同中心之间BPD的发生率[4]。

2003年，Walsh等[13]在此基础上提出了BPD的生理学定义，即校正胎龄36周进行"

空气挑战测试"

，如空气吸入下维持经皮血氧饱和度＞0.88的时间＜60min，则定义为BPD。

该生理学定义使BPD诊断率下降10％，且不同中心之间的差异减小，Walsh等[14]认为该定义更适合不同中心之间关于BPD预后的比较。

  随着NICU中救治的早产儿人群的逐渐变化和呼吸支持技术的不断更新，原有BPD定义已无法契合现今临床实践及研究的需要。

例如高流量鼻导管的应用已经使许多患儿的BPD程度无法用2001标准进行分类，或可能被错误地进行分类[3]。

本研究中有13例患儿校正胎龄36周时的呼吸支持为FiO2＜0.30的高流量鼻导管吸氧，按2001标准，FiO2＜0.30，将其归入中度BPD，然而高流量鼻导管可产生一定的压力[15]，若将其视为正压通气，则可能被归入重度BPD，从而造成混乱。

另一方面，2001标准把校正胎龄36周时仍需≥0.30氧浓度的患儿无论是否接受有创机械通气都列入重度BPD，但事实上，这些患儿中疾病严重度的跨度很大，临床结局也大不一样。

另外，2001标准的BPD定义未纳入早期因呼吸系统疾病死亡的病例，而这部分患儿，正是最有可能发展为重度BPD的。

由于上述因素的存在，使得2001标准不再契合现今临床和研究的需求。

  在这样的背景下，2018标准把新的无创辅助通气模式和不同氧浓度需求紧密联系在一起，拟定了更为细化的分度标准，同时把因为肺部疾病而早期死亡的病例单独列为一组，因此可以更精准地评估不同患儿的严重程度及预后。

根据2018标准，校正胎龄36周时患儿如果不用氧或正压通气，无论前期是否累计用氧＞28d，都不诊断BPD。

基于此，本研究仅纳入了校正胎龄36周时需要用氧或正压通气的患儿，即2001标准下的中度和重度患儿。

  不同BPD定义及分度的预后判断也不一致。

加拿大学者研究了不同校正胎龄的氧需求对远期肺部结局的影响，发现校正胎龄40周的氧需求或呼吸支持用于预测远期严重呼吸疾病及18~21月龄神经系统的预后效果最佳[16]，但因大部分早产儿校正胎龄40周时已出