5社区乡镇管理第三章PPT资料.ppt

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有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。

3.1.4记录和报告（基层医疗卫生机构）,应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访表,3.1.4记录和报告（基层医疗卫生机构）,随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-5）,每月定期上报县级精防机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表（表1-6），上报县级精防机构。

重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明,对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。

监护人姓名：

法律规定的、目前行使监护职责的人。

监护人住址及监护人电话：

填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

初次发病时间：

患者首次出现精神症状的时间。

既往主要症状：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

既往治疗情况：

根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明,1.目前症状：

从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力：

是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全：

患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全：

患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失：

患者否认自己有病,患病对家庭社会的影响：

填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；

若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：

是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：

是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：

是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。

实验室检查：

记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物不良反应：

如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

此次随访分类：

根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

是否转诊：

根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

用药情况：

根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

康复措施：

根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

下次随访日期：

根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

重性精神疾病失访（死亡）患者登记表填表说明,填报单位：

社区卫生服务中心、乡镇卫生院报表时间：

每月报报送单位：

县级精防机构失访原因选项：

死亡外出打工迁居他处走失连续3次失访其他（请说明）,躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：

脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

自杀（选适合项目，其他请具体说明）：

自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

他杀（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

意外（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

并发症粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

其他（请说明）,死亡原因选项,重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表,填报单位：

精神卫生医疗机构填报时间：

每季度报送时间：

每年4月、7月、10月和次年1月15日以前报送单位：

当地县级精防机构,3.1患者基础管理3.2患者个案管理3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则,定义：

对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。

对象：

只对本工作规范“3.1患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。

3.2患者个案管理,3.2.1实施ISP的人员,团队效应：

成组成队，分工合作主力成员：

精防医师、精防护士专业辅助：

社会工作者、心理卫生人员本地发展：

可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。

外围联合：

经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员,社区卫生服务的结构与人员,乡镇、街道,村、居委会,个案管理的团队,个案管理可能形成的服务结构,3.2.2个案管理计划的制定,精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定用药方案由精神科执业医师制定。

ISP分医疗和康复计划两部分医疗计划：

包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等康复计划：

包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。

3.2.3个案管理计划的实施,ISP首先从医疗计划开始制定与实施有条件的地方，逐步增加康复计划个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行,3.2.3.1六级危险性评估,0级：

无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止。

3级：

明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停止。

4级：

持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5级：

持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。

无论在家里还是公共场合。

对象：

新进入个案管理的患者时间：

每次随访时时或有需要时频度调整：

危害行为（危险性评估在1级和2级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。

住院评定：

发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。

3.2.3.1评估对象及频度,3.2.3.2管理分级,患者的个案管理共分四级一级管理（危险性评估为1-5级）二级管理（危险性评估为0级）三级管理（危险性评估为0级）四级管理（危险性评估为0级）,一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为1-5级）,半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它行为）半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者,二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0级）,经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；

曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；

病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；

治疗或者个人生活料理需要别人协助者。

三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0级）,病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；

病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。

四级管理（危险性评估为0级）,病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。

3.2.3.3分级干预与报告,个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写患者个案管理记录手册（附件2）基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表（表1-7），上报县级精防机构。

互动：

问题及解答,患者危险性评估分几级？

患者管理分几级？

一级管理执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求二、三级管理执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求四级管理执行“病情稳定患者”的随访时间要求,3.2.3.3分级干预与报告：

随访时间要求,执行患者基础管理的随访内容和要求。

评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。

提出管理等级更改建议。

如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。

3.2.3.3分级干预与报告：

随访内容要求,患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。

发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。

发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复