冠心病的外科治疗Word格式文档下载.docx

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心肌梗死（Myocardial

Infarction）临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续

胸闷，含服硝酸甘油不能缓解，常伴有出冷汗，血清心肌

酶增高以及心电图动态变化，可发生心律失常、休克或

心力衰竭等并发症。

【治疗程序】无症状或轻微心绞痛

稳定性心绞痛 

不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死

ST段抬高（有Q波）的心肌梗死运动耐受试验（ETT）

ETT阴性ETT阳性内科治疗

冠状动脉造影单支血管回旋枝病变单支血管左前降枝病变

单支血管右冠状动脉病变左主干病变

远端病变近端病变远端病变近端病变病情稳定

无钙化无钙化狭窄≤80%

内科治疗PTCA内科治疗半择期性

冠状动脉搭桥复发

病情不稳定狭窄≥90%

冠状动脉搭桥主动脉内球囊反搏【治疗方案】

1、首先安静休息及相应的对症治疗。

2、药物治疗：

（1）扩张冠状动脉类药物

硝酸酯类（消心痛，异乐定）β阻滞剂（倍他乐克）

钙拮抗剂（合心爽） 

（2）抗凝药物（血小板抑制剂）

阿司匹林（拜阿司匹林）氯吡格雷（波立维，泰嘉）

低分子肝素（速碧林，法安明，克赛）华法林

（3）调脂药他汀类药物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）

（4）降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以及心肌

梗死的溶栓药物等。

3、介入治疗

1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术，处理前降支近

段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。

用导管技术

疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌

注的方法。

属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中

创伤最小的一种。

包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA

），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀

技术（debulking）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

。

PCI由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，

恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因

而应用日益广泛。

其相对禁忌证包括左主干病变（包括左

主干或回旋支近端梗阻），弥漫的多处病变或梗阻范围过

长或完全梗阻且比较陈旧的病变。

目前公认，急性心肌

梗死（AMI）发病12小时以内或虽发病超过12小时，但仍

由胸痛及心电图ST抬高者，以及AMI并发心源性休克者

应当直接PCI治疗；

适合再灌注治疗但对融栓禁忌者也

应行PCI。

1978年Gruntzig实行了首例经皮冠状动脉成形术（percuta

neous 

transluminal 

coronary 

angioplasty 

PTCA）获得成功。

1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入

术应用于临床。

介入治疗技术的发展结束了只有心外科

医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的

挑战。

4、外科治疗

冠状动脉旁路移植术（CABG）是20世纪人类医学史上的

重大发明之一。

自从1962年以来，全球平均每年数十万

人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。

今天已

成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，而它的发

展史却充满了失败和坎坷。

4.1冠状动脉旁路移植术的适应证

①无症状或轻微心绞痛

目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确

的行CABG的手术指征；

对于包括左前降支近端狭窄的

单支或双支病变较倾向于手术治疗；

对于不涉及左前降

支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗，但若其他检

查发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下则强

烈建议CABG。

②稳定性心绞痛

适应症同上述无症状或轻微心绞痛，但如有严重的冠状

动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药物负荷

实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建

议行CABG；

对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病

变若EF值小于50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也

强烈建议行CABG。

③不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死

适应症同无症状及稳定性心绞痛，但在急性期不稳定性

心绞痛或无Q波心

肌梗死患者CABG术后死亡率较高。

建议对此类患者使

用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待病情稳定，进行

性缺血缓解后再行CABG。

④ST段抬高（有Q波）的心肌梗死

一般不主张对急性心肌梗死患者行急诊CABG，对经非

外科治疗（溶栓或PTCA）后仍有残余的进行性缺血，同

时造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考

虑行早期CABG。

4.2冠状动脉旁路移植术的术前准备

冠状动脉搭桥术的术前准备除按一般心脏直视手术常规

准备外，应进行系统的内科药物治疗，术前应注意调整

全身状况，改善心肺功能，应重点注意以下几点：

①药物调整：

手术前3~5天停服抗凝剂，必要时肌注低分

子肝素，术前一天停用。

洋地黄及利尿剂于术前3天停用

有心绞痛发作的患者需继续服用硝酸酯类药物。

合理

用药，控制血压及血糖于正常范围。

有高血脂症者，也应

给予降脂治疗。

②认真阅读冠状动脉造影资料：

在病人存活的条件下，

要了解心外膜下的冠状动脉的情况，唯一途径是冠脉造

影。

通过造影可明确冠脉病变的部位，程度和范围，以明

确搭桥的部位及支数，拟定手术方案。

满意清晰的冠状

动脉造影和左室造影是决定冠脉搭桥手术方案的必备条

件。

③心脏结构及心功能的评价：

缺血性心脏病人左室功能

对影响手术预后尤其重要。

术前需有经验的超声心动图

医师做详细的检查，精确测定左室舒张末容积/左室舒张

末压，左室射血分数及各瓣膜的结构和功能。

若左室射

血分数<

30%，提示左室功能明显受损，对这类病人术前

应进行药物治疗，以尽量改善心肌供血，增加心功能储

备。

④肺功能评估：

合并慢阻肺，有长期吸烟史及合并上呼

吸道感染的病人需做肺功能检查。

所有手术患者术前需

查动脉血气。

⑤常规进行各项化验检查，包括三大常规，凝血方面的

检查，肝肾功能的检查，各项心肌酶学检查。

⑥心电图及胸片检查。

⑦术前做好宣教工作，训练患者咳嗽及在床上排便，并

做好患者的心理护理，

让其对手术有一基本了解，解除恐惧心理。

⑧术前一天使用抗生素，如患者术前有感染的征象，可

根据病情提前使用抗生素。

术前一天备皮，术前晚上常

规灌肠，必要时给安定等药物，保证患者术前睡眠好。

术

晨给予术前针，一般用吗啡或度冷丁，及东莨菪缄。

术晨

的常规口服药继续使用，以保证患者心率血压在正常范

围。

4.3冠状动脉旁路移植术中桥血管的选择

目前常的搭桥材料有乳内动脉（IMA）、大隐静脉（SVG）

、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）等，乳内动脉搭桥

与大隐静脉搭桥相比能够提高远期通畅率和存活时间[4

]。

研究证实，许多病人的大隐静脉桥是以一定的速度发

生阻塞的。

基于以上理由，应该优先选择乳内动脉搭桥，

一些经验丰富的外科小组提倡更广泛地使用乳内动脉，

不仅用带蒂血管或游离下的血管搭桥，而且远端可行多

处吻合。

目前尚无资料支持上述应用的效果。

一般首选带蒂的乳内动脉搭桥，如果存在锁骨下动脉狭

窄或动脉长度不足时，也可以选择游离下的乳内动脉搭

桥。

近来报告了一些游离下的乳内动脉直接吻合在升主

动脉上或大隐静脉桥近端的病例。

其他可供选择的血管

通道有游离下的桡动脉、游离或带蒂的胃网膜动脉、游

离的腹壁下动脉。

桡动脉的近期通畅率令人满意，有报

道显示62例桡动脉术后3~24个月造影通畅率为96.8％。

对有桡动脉痉挛的患者可使用抗痉挛药物。

静脉搭桥的远期通畅率低，典型的病变是静脉桥发生了

严重的动脉粥样硬化病变，几乎有40％的患者在术后10

年出现再狭窄情况。

自身动脉可同时受累或不受累。

这

种情况在主诉很重而冠心病的诱发因素减少的患者中发

生更频繁和严重。

手术前潘生丁和手术后阿司匹林的使

用已被证实可减少大隐静脉桥的堵塞。

其他搭桥管道还有冷冻保存的同种大隐静脉，小管径的

人造血管，如聚四氟乙烯管道。

目前尚未广泛使用冷冻

保存的同种异体静脉搭桥，其近期和中期的堵塞率都很

高。

人造血管桥与之类似，易于形成血栓。

4.4冠状动脉旁路移植手术步骤

（1）体外循环下冠状动脉旁路移植手术步骤

①常规胸骨正中切口，切开皮肤和皮下组织，电锯锯开

胸骨。

如采用乳内动脉时，置入特制的乳内牵开器，暴露

乳内动脉，电凝调至25W，取下乳内动脉，

修剪备用。

②切开并悬吊心包，显露心脏。

全身肝素化。

分别升主

动脉双荷包缝合，右心耳单荷包缝合，插入升主动脉灌

注管和右心房下腔静脉双腔管，并将其连接体外循环，

核对管道无误后，体外循环转流。

③分离升主动脉，与稍远端用主动脉阻断钳阻断升主动

脉，同时用一带三通的停跳灌注管道（一头接心脏停跳

液，一头接心脏吸引），经升主动脉根部灌注含血心脏停

跳液，首次剂量600~800ml，心脏在1~3min内停跳满意

后，停灌注，改为根部吸引，代替左心引流。

④心肌保护：

是手术的重要环节，包括冠状动脉顺行灌

注、冠状静脉逆行灌注、血管桥灌注和温心肌术。

多数情

况下经升主动脉顺行灌注心脏停跳液，结合血管桥灌注

可达到良好的心肌保护，又可以提供无血术野，简便而

实用。

⑤确切找到需要搭桥的冠状动脉是最基本和最重要的

步骤之一。

应熟悉掌握冠状动脉的正常解剖和常见的变

化，并对冠脉造影作详细分析。

冠状动脉的主要分支包

括左前降支及其主要对角支；

回旋支及其主要钝圆支；

右

冠状动脉及其后降支和左室后支。

⑥冠状动脉吻合口的选择和切开：

术者根据冠状动脉造

影决定冠脉手术部位，在术中进一步确定。

为保证远期

效果，通常左前降支的切口选在中~远1/3，回旋支上多

选在钝圆支，右冠状动脉则选在后降支或左室后支。

切开冠脉时，术者和助手用镊子反方向提起心外膜，小

圆刀切开冠脉表面的心外膜，暴露出约1cm的冠状动脉

，冠脉尖刀纵向切开血管前壁（防止误伤后壁），以冠脉

成角剪刀向近、远端将切口扩大，用冠脉探子测量远端

和近端口径，切开的长度应稍长于移植血管的管径，通

常为8~10mm。

⑦血管桥远端吻合技术：

冠状动脉口径小，需要良好的

显微吻合技术和微血管器械。

吻合远端血管时，多采用7

-0

Prolene缝线。

为保证无血的手术视野，可用生理盐水间

断冲切口，还可用4-0 

Prolene

线套缝吻合口近端，暂时阻断血流。

助手适当牵拉桥血

管，使术者的每次进针出针均很清楚。

桥血管应剪成斜

面，作连续缝合。

缝合时必须缝上并对齐内膜，出针处可

穿过心外膜脂肪或心肌，离切缘约2~3mm，每针收紧缝

线，这有利于防止漏血。

缝线打结时，力量合适，既要防

止漏血，又要避免吻合口狭窄。

⑧主动脉端桥血管的吻合：

远端吻合完成后，开放升主

动脉，多数心脏可自动复律，少数需除颤复律。

用主动脉

侧壁钳钳夹部分前壁。

确定近端吻合口部位，剪去表面

脂肪及血管外膜。

11#尖刀全层切开小口，用主动脉打孔

器打孔。

桥血管以哈巴狗钳夹闭，防止血液倒流，理顺血

管走向，避