三甲医院放射科感染控制管理持续改进措施记录Word文档下载推荐.doc

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往期效果评价：

对于感染控制，作为辅诊科室的放射科没能充分意识到其重要意义和作用，存在部分监管缺失，部分技术操作过程中感染控制流程不严密的问题，所以，放射科感染控制小组决定对于各种感染控制制度的落实和监控进行一次往期和集中的学习和检测，以提高全放射科医务人员的感染控制意识和感染控制操作技能。

物流、人流管理不严，各环节极易出现缺失和漏洞

物流、人流管理不严

（1）导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。

无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。

（2）规范医疗废物管理：

现在一次性医疗用品适用广泛，如果处理不当，将会给社会及人民健康造成潜在的巨大威胁，因此手术后医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出，由专人统一进行无害化处理。

（3）加强门户管理，把好人员出入观：

进入导管室病员、工作人员各行其道。

进入导管室人员严格按手术通知单人员进入，每台手术参观人员不得超过3人。

（4）为了保证导管室内的空气洁净，必须严格着装管理。

进入导管室人员必须更换导管室专用拖鞋，工作人员必须更换无菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；

手术患者一律穿洁净的病员服，戴一次性帽子；

家属进入必须穿导管室专用鞋套。

由于对于感染监控制度层层监管，每月对各室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。

感染监控制度得到很好的落实与监控。

导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密

对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。

（1）采用一次性使用无菌医疗用品、卫生用品是预防、控制医院感染的主要措施之一，可有效地控制医源性感染。

（2）一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

（3）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

效果评价：

对于感染控制中的物流、人流问题进行了集中的学习和控制，部分效果初见成效，其余更待观察往期效果。

（4）次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

（5）医院保管部门应专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

（6）一次性使用无菌医疗用品应放于阴凉干燥、通风良好的货物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

导管室中一次性无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此感染控制小组决定对于一次性无菌物品的使用分几次进行学习和整改。

在上次一次性无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的改善。

（7）科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。

（8）发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和器械科。

（9）发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

（10）一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

（11）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

一次性使用导管不得重复使用。

（12）国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

导管应编号、记录使用情况。

用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

检查导管的长度，表面是否光滑、打折，管腔有无阻塞。

用含酶清洗液浸泡清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

用密封袋密封，用环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

传染病人用过的导管不得重复使用。

（13）一次性物品回收管理：

一次性物品使用后浸泡在1∶200的84液30min后，回收后全部送供应室进行无害化处理。

对于全科医护人员的感染知识进行考核和培训发现部分人员感染知识掌握不够充分。

作为辅诊科室放射科的医务人员对于感染知识的重要性认识不够充分。

采取本科组织学习，邀请感染科主任来科讲座等多种形式，分期分批地给放射科医护人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程，使他们认识到严格执行各种操作规程及消毒隔离制度对预防医院感染的重要性。

放射科部分医务人员无菌技术操作规程执行不严格

对于无菌技术操作规程的重要性认识不充分。

1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择消毒方法和消毒剂，2、了解化学消毒剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。

消毒和灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。

消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、CT增强、MRI增强感染率的控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。

空气的消毒 

最好采用层流式空气过滤装置以保持导管室空气洁净。

每次手术前30min开机净化空气，晨晚间不用过滤装置时常规进行紫外线照射消毒。

注意定期清洗层流机空气过滤装置。

在上次一次性无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的改善，此次关于一次性无菌物品使用的培训和监控告一段落，长期效果有待观察。

物体表面、地面、墙面的消毒 

导管室的一切清洁工作必须采取湿式清扫，机器设备、手术床、器械车等术后用消毒液擦净，导管手术间每周彻底清扫一次。

获得了一定的成效和改善。

手的消毒 

手术人员的手部必须严格刷洗，用高压灭菌毛巾擦拭，消毒范围包括手、上臂及肘上10cm。

使用无触摸感应水龙头。

皮肤黏膜的消毒 

选择合适的皮肤或黏膜消毒剂涂擦二遍，清洁皮肤消毒应自中央向周围皮肤均匀涂擦。

手术器具和材料的灭菌 

耐高温的物品充分清洗消毒后采用压力蒸汽灭菌；

不耐高温物品如可复用导管、电极线等采用环氧乙烷气体低温灭菌。

消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好