急性氨中毒事件医疗卫生应急救援技术方案.docx

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急性氨中毒事件医疗卫生应急救援技术方案

急性氨中毒事件医疗卫生应急救援技术方案

氨（NH3）是一种刺激性气体。

急性氨中毒是指在短期内吸入较大量氨气引起的以呼吸系统损害为主全身性疾病，常伴有眼、皮肤和呼吸道粘膜灼伤。

1概述

氨在常温常压下是具有辛辣刺激性臭味的无色气体，易液化成无色液体，易溶于水和乙醇，其水溶液为氨水。

人接触氨气浓度达到140mg/m3～210mg/m3时可明显感到不适，553mg/m3可立即出现强烈的刺激症状，3500mg/m3～7000mg/m3浓度下可立即死亡。

氨主要经呼吸道吸入进入人体，氨水也可经消化道吸收。

接触氨的常见机会有：

输氨管道、储氨钢瓶或储槽意外破损爆裂，或在检修过程中造成液氨外逸；硫铵、碳酸氢铵、尿素、氨水等多种化肥制造；制碱、制药、鞣皮、塑料、树脂、染料、炸药、合成纤维等各种有机化学工业；用作冷冻剂、防冻剂和石油精炼、炼钢等工业；偶见于喷洒氨水。

2中毒事件的调查和处理

2.1现场处置人员的个体防护

现场救援时首先要确保工作人员安全，同时要采取必要措施避免或减少公众健康受到进一步伤害。

现场救援和调查工作要求必须2人以上协同进行，并应携带通讯工具。

进入氨气浓度较高的环境内（如出现昏迷/死亡病例或死亡动物的氨气泄漏核心区域，或现场快速检测氨气浓度高于360mg/m3），必须使用供气式空气呼吸器和A级防护服，并佩戴氨气气体报警器；进入氨气泄漏周边区域，或现场快速检测氨气浓度在30mg/m3～360mg/m3之间，选用配有4号/4L号滤毒罐（灰色标志/灰色+白道标志）或者4号滤毒盒（灰色标志）的全面型呼吸防护器（参见GB2890-1995），并佩戴氨气气体报警器，穿戴C级防护服、橡胶手套和防护靴。

进入已经开放通风，且现场快速检测氨气浓度低于30mg/m3的环境，一般不需要穿戴个体防护装备。

现场洗消人员在给液氨/高浓度氨气灼伤病人洗消时，应使用配有4号/4L号滤毒罐（灰色标志/灰色+白道标志）或者4号滤毒盒（灰色标志）的全面型呼吸防护器、C级防护服、橡胶防护手套和防护靴。

医疗救护人员在现场医疗区救治中毒病人时，可戴乳胶手套和防护眼镜。

2.2中毒事件的调查

调查人员到达中毒现场后，应先了解中毒事件的概况。

现场调查内容包括现场环境状况、气象条件、通风措施、生产工艺流程等相关情况，并尽早进行现场空气氨气浓度测定。

同时，就事件现场控制措施（如通风、切断危害源等）、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等向现场指挥提出建议。

调查中毒病人及相关人员，了解事件发生的经过，人员接触毒物的时间、地点、方式，中毒人员数量、姓名、性别、工种、中毒的主要症状、体征、实验室检查及抢救经过。

同时向临床救治单位进一步了解相关资料（如抢救过程、临床治疗资料、实验室检查结果等）。

对现场调查的资料作好记录，进行现场拍照、录音等。

取证材料要有被调查人的签字。

2.3现场空气中氨气浓度的检测

现场空气中氨气快速检测设备均带有采气装置，要尽早对现场的空气进行检测。

检测方法推荐使用检气管法或便携式氨气检测仪法（附件1和附件2）。

2.4中毒事件的确认和鉴别

2.4.1中毒事件的确认标准

a）中毒病人有氨接触机会；

b）中毒病人短时间内出现以呼吸系统损害为主的临床表现，常伴有眼、皮肤粘膜的灼伤；

c）中毒现场空气采样氨气浓度增高，或有明确的氨暴露证据。

同时具有以上三点，可确认为急性氨中毒事件。

2.4.2中毒事件的鉴别

应注意与氯气、二氧化硫、一甲胺等其他刺激性气体所导致的中毒事件鉴别。

2.5现场医疗救援

现场医疗救援首要措施是迅速将中毒病人移离中毒现场至空气新鲜处，脱去被污染衣服，松开衣领，保持呼吸道通畅，注意保暖。

当出现大批中毒病人，现场医疗救援资源相对不足时，应首先进行现场检伤分类，优先处理红标病人。

2.5.1现场检伤分类

a）红标，具有下列指标之一者：

肺水肿；昏迷；窒息；面颈部、会阴部、角膜灼伤。

b）黄标，具有下列指标之一者：

呼吸困难；皮肤灼伤。

c）蓝标，具有下列指标者：

流泪、畏光、眼刺痛、流涕、呛咳等。

d）黑标，同时具有下列指标者：

无自主呼吸，大动脉搏动消失，瞳孔散大。

2.5.2现场医疗救援

红标病人要立即吸氧，建立静脉通道，地塞米松10mg～20mg肌内注射或稀释后静脉注射。

窒息者，立即予以开放气道，必要时气管插管或气管切开；面颈部、会阴部、角膜和皮肤、粘膜灼伤者，立即以大量流动清水或生理盐水冲洗灼伤部位15分钟以上；心跳呼吸骤停者，立即予以心肺复苏等对症支持治疗。

黄标病人应密切观察病情变化，有条件可给予吸氧，及时采取对症治疗措施。

蓝标病人在脱离环境后，暂不予特殊处理，观察病情变化。

2.5.3病人转送

中毒病人经现场急救处理后，应立即就近转送至综合医院或中毒救治中心继续观察和治疗。

3中毒样品的采集与检测

3.1采集样品的选择 

在中毒突发事件现场，空气样品是首选采集的样品。

此外，可根据中毒事件的现场调查结果，确定应采集的其它样品种类。

3.2现场检测样品的采集方法

使用检气管法或便携式氨气检测仪，采样方法见仪器说明书。

3.3实验室检测

3.3.1样品的采集方法

在现场选择的采样点，将两只装有5.0ml吸收液（硫酸溶液，0.005mol/L）的大型气泡吸收管串联，以0.5L/min流量采集15min空气样品。

3.3.2样品的保存和运输

采样后，封闭吸收管的进出气口，置清洁容器内运输和保存。

样品应在48小时内测定。

3.3.3推荐的实验室检测方法

车间空气中氨的纳氏试剂分光光度测定方法

（参见GBT/T160.29-2004）

4医院内的医疗救援

4.1病人交接

中毒病人送到医院后，由接诊医护人员与转送人员对中毒病人的相关信息交接，并签字确认。

4.2诊断和诊断分级

救治医生向中毒病人或陪患人员询问病史、体格检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。

诊断分级

a）观察对象

对接触氨气后仅有一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征或偶有散在性干啰音，胸部X线无异常表现者，

b）轻度中毒　具有下列之一者：

i临床符合急性气管-支气管炎或支气管周围炎表现；

ii一至二度喉水肿。

中度中毒　具有下列之一者：

i临床符合支气管肺炎或间质性肺水肿表现表现，动脉血气分析常呈现轻度至中度低氧血症；

ii三度喉水肿。

c）重度中毒　具有下列之一者：

i临床符合肺泡性肺水肿表现，动脉血气分析呈现重度低氧血症；

ii急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；

iii四度喉水肿；

iv并发较重气胸或纵隔气肿；

v窒息。

d）眼或皮肤灼伤

   轻、中、重度急性中毒均可伴有眼或皮肤灼伤，其诊断分级参照GBZ54-2002或GBZ51-2002。

4.3治疗

接收医院急诊科对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。

观察对象可在观察室留观至少24～48小时，轻、中度中毒病人送入普通病房住院治疗，重度中毒病人立即送至危重症监护病房抢救。

4.3.1一般治疗

中毒病人保持安静，卧床休息，密切观察其病情变化。

误服者给饮牛奶、豆浆等，选择洗胃时应慎重，以防止穿孔。

出现眼部刺激症状时，可用生理盐水冲洗，然后交替用抗生素眼药水和可的松眼药水滴眼，睡前涂以红霉素或金霉素眼膏。

4.3.2合理氧疗

可采用鼻塞、鼻导管或面罩给氧，使动脉血氧饱和度维持在90%以上。

发生严重肺水肿或急性呼吸窘迫综合征时，及时给予机械通气。

使用正压给氧时应十分慎重。

4.3.3防治肺水肿

a）肾上腺糖皮质激素：

应用原则是早期、足量、短程。

通常选用地塞米松，每日10mg～40mg，静脉或肌内注射，一般连用3～5天。

病情严重者可加大剂量至每日60mg～80mg。

b）维持呼吸道通畅：

防止喉水肿或痉挛发生，可给予支气管解痉剂和药物雾化吸入。

如有支气管粘膜脱落，应及时进行吸引，必要时气管插管或气管切开。

咳泡沫痰者，可使用消泡剂10%二甲基硅油（消泡净）喷雾吸入。

   c）其他：

可使用东莨菪碱或654-2改善微循环和减少分泌。

慎用利尿剂，一般不用脱水剂。

  4.3.4防治并发症

急性氨中毒易发生纵隔气肿、皮下气肿及自发性气胸，除避免剧咳及屏气动作外，纵隔气肿可取坐位将气体引至颈部皮下慢慢吸收，气胸轻时可自行吸收，重者可行胸腔穿刺或闭式引流。

4.3.5其他对症、支持治疗

加强营养、合理膳食，注意口腔、咽部护理，维持水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染，保护心、脑、肝、肾等重要脏器功能等。

5应急反应的终止

中毒事件的危险源及其相关危险因素已被消除或有效控制，未出现新的中毒病人且原有病人病情稳定24小时以上。

附件1

检气管法定性、半定量测定空气中的氨气

1适用范围

本方法适用于疑有氨气存在的情况下，采用相应检测范围的检测管，检测气体样品中氨气浓度。

方法为定性和半定量测定。

2原理

将用适当试剂浸泡过的多孔颗粒状载体填充于玻璃管中制成，当被测气体以一定流速通过此管时，被测组分与载体表面的试剂发生显色反应，根据生成有色化合物的颜色深度或填充柱的变色长度确定被测气体的浓度。

不同反应原理的检气管，颜色变化不同，参见检气管说明书。

3方法重要参数

3.1测定范围：

可选用以下两种检气管

低浓度2mg/m3～50mg/m3。

高浓度10mg/m3～300mg/m3。

3.2准确度：

当测试气体浓度在检气管测定范围的1/3以下时，测定值的相对误差在应±35%以内；当测试气体浓度在检气管测定范围的1/3以上时，测定值的相对误差应在±25%以内。

3.3精密度：

RSD≤10%。

3.4全程测定时间：

15s至3min。

3.5工作温度：

-20℃～50℃。

3.6环境湿度（RH）：

≤85%。

3.7干扰：

当被测气体中存在碱性气体，以及异丙胺和三乙胺时有干扰。

4试剂和仪器

检气管、采样泵。

5操作步骤

5.1使用气体快速检测管时，必须使用与之配套的手段采样。

一种气体检测管具有不同测量浓度范围的多种检测管，应用时可选择不同测量浓度范围的管子。

5.2割断检测管两端封口。

5.3将检测管插在采样器进气口上，注意进气方向。

5.4采气100ml，待检测管中指示颜色变化终止，即可从色柱所指示刻度，读出数据。

6质量控制

6.1检气管使用要严格按照使用说明书操作，尤其是注意采样时间及检气管的有效期。

6.2观察检测管时光线应充足，使用浅色的背景，与未用过的检测管进行比较。

6.3采气时拉动采样器要用力均匀，保证检气管反应界面清晰、均匀，并使反应界面呈线形。

附件2

便携式氨气检测仪定量测定空气中的氨气

1适用范围

本方法适用于疑有氨气存在的情况下，采用相应检测范围的传感器，检测气体样品中氨气浓度。

方法为定量测定。

2原理

内置采样泵,插入式电化学传感器。

气体在电化学传感器上进行氧化还原反应，产生相应的电子信号，通过记录电信号的强度来估算氨浓度。

3仪器必要的性能及参数条件

3.1测量范围：

（0～75）mg/m3或（0～100）ppm。

3.2测定仪器误差≤±5%（全量程）。

3.3重复性：

≤1%（全量程）。

3.4最低检出浓度：

1ppm。

3.5响应时间：

≤1min。

3.6实时显示浓度、时间统计加权平均值，短期暴露平均值。

3.7高对比度数字显示，高亮度LED指示灯和蜂鸣器报警。

3.8自动标定与调零。

3.9开机后全功能自动自检。

3.10传感器寿命：

≥2年。

3.11电源：

充电电池，可以连续工作10个小时以上。

3.12电池寿命：

≥18个月。

3.13工作温度：

-20℃～40℃。