三级中医医院评审细则三甲中医院评审Word格式文档下载.docx

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（4分）

查阅相关资料，并抽查2项具体措施得落实情况。

医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；

不能提供原始资料，扣2分；

发挥中医药特色优势得措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0、5分）。

4

1、2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得具体措施，并按照年度进行定期评价。

（16分）

1、2、1医院年度工作计划能够体现医院发展战略与中长期发展规划得指导思想，有发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得具体措施。

查阅评审前3年相关资料。

医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；

不能提供原始资料，扣2分。

1、2、2有发展中医重点专科、学科与加强中医药人才培养得具体措施与明确得资金投入。

无具体措施，每项扣1分；

无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0、3分）。

1、2、3医院对影响中医药特色优势发挥与提高中医临床疗效得关键问题有系统得调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施得落实情况。

未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；

措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0、5分）。

1、2、4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数得比例，中药饮片处方占处方总数得比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

未定期进行考核、分析，不得分；

分析不具体，扣2分。

1、3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得考核与奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效作为重要指标。

（12分）

1、3、1医院制定发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得鼓励与考核制度。

查阅相关资料，并访谈有关人员。

未制定发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得鼓励与考核制度，不得分；

制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣2分；

已制定，未实施，扣2分。

★1、3、2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得相关指标。

科室综合考核目标中无中医药特色优势与提高中医临床疗效指标，不得分；

已建立，未实施，扣2分。

1、3、3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效情况得考核结果在科室分配方案中体现。

未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。

1、4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（8分）

★1、4、1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构得中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅上年度相关资料。

未纳入院长目标责任制，扣1分；

未纳入医院年度工作计划，扣1分；

无确定得对口支援单位，扣1分；

无鼓励措施，扣1分。

1、4、2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。

查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。

未开展中医对口支援工作，不得分；

未开展中医适宜技术推广工作，扣2分；

未开展人员交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0、5分）。

第二章队伍建设（90分）

1、对该部分进行检查时，除查瞧提供得相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员得执业医师资格证，以验证其材料得真实性。

2、低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：

如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58、4%，低于标准（60%）1、6个百分点，则扣2分。

（下同）

3、访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。

被访谈人不能拿着文件等材料翻瞧。

4、对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。

5、护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训就是指毕业于中医药院校或中医护理专业；

或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时。

计算方法为：

分子为毕业于中医药院校或中医护理专业得人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时得人数，分母为护理人员总数。

6、医院领导班子就是指上级主管部门任命得党政领导。

中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位得人员。

7、经过西学中培训就是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识与技能培训，有明确得教学计划与考核标准，有学习证明。

评价指标

评价方法

评分细则

2、1、严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备得通知》等相关要求。

（46分）

★2、1、1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，本年度临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

查阅上年度与本年度人事档案及相关证明材料。

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但本年度招聘非中医类别执业医师，不得分；

每低于标准1个百分点，扣1分。

7

2、1、2中药专业技术人员占药学专业技术人员得比例≥60%。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

2、1、3护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训（培训时间≥100学时）得比例≥70%。

2、1、4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南得相关要求。

每个临床科室不符合要求，扣1分。

2、1、5院级领导中中医药专业技术人员得比例≥60%。

每低于标准10个百分点，扣1分。

3

2、1、6医院院领导与医务、护理、药剂、教学、科研部门得主要负责人经过中医药政策、中医药知识与管理知识得系统培训。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

现场访谈相关人员对中医药政策、规章制度等得了解程度。

每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0、5分）。

2、1、7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员得比例≥60%。

每低于标准5个百分点，扣1分。

2、1、8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上得比例≥60%。

5

2、1、9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上得中医类别执业医师或经过西学中培训得临床类别执业医师。

临床科室科主任应符合科室建设与管理指南得相关要求。

临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上得中医类别执业医师或经过西学中培训得临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；

科主任不符合要求，每个科室扣1分。

2、2建立符合国家规定得中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范；

对其她卫生专业技术人员得考核、评价应有中医药得内容与要求，并建立专业技术档案。

查阅评审前3年相关资料，抽查3名卫生技术人员（含1名中医类别执业医师、1名护士与1名其她医技人员）得个人技术考评档案。

未制定中医药专业技术人员管理规范或对其她卫生专业技术人员考核、评价无中医药得内容与要求，不得分；

未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。

2、3制定中医药人员队伍建设规划与计划，并认真组织实施。

（20分）

2、3、1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料，并抽查1项措施得落实情况。

无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；

措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

2、3、2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设得具体措施，并落实。

查阅上年度工作计划，并抽查1项措施得落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；

2、3、3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

查阅相关资料，并访谈相关人员。

无选拔与激励机制，不得分；

未组织实施，扣3分。

2、3、4开展师承教育，制定师承教育计划与具体措施。

未制定师承教育计划与具体措施，不得分；

2、4认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

2、4、1开展以中医药知识与技能为主得医师定期考核工作。

查阅相关资料。

未定期考核，不得分；

业务水平测评不以中医内容为主，扣3分。

2、4、2开展中医住院医师规范化培训。

查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师得培训档案。

未开展培训，不得分；

未按计划与要求培训，每人扣1分。

2、4、3开展中医药专业技术人员“三基”培训。

2、4、4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分得比例达到100%。

2、4、5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师5人（含1名口腔或公共卫生类别执业医师）。

未考核，扣2分；

现场考核不符合要求，每人扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0、5分）。

第三章临床科室建设（160分）

1、对3、1、1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科与儿科（或针灸科与推拿科）。

对3、1、2科室名称检查时，科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。

中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字得名称以及其她宣传或者暗示诊疗效果得名称。

如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。

中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。

2、检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。

3、对3、2进行检查评估时，从国家中