神经内科诊疗常规文档格式.docx
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5、
处方：
根据病情变化及服药后反应调整用药。
1
急性脑血管病诊疗常规
急性脑卒中诊疗流程：
急性脑卒中初步筛查
头部
CT
TIA
内科保守治
急性脑梗死
蛛网膜下腔出血
急性脑出血
疗和脑血管
筛查
不符合急诊介入
符合急诊介入
治疗
疗，有颅内
高压时外科
NIHSS<
10,R
ACE<
5行
静脉溶栓
<
4.5H
NIHSS>
10,RACE>
5,或进展性梗死，
行动脉溶栓
4.5-8H（后循环
可延长至
12
小时）
之内则急查
DWI
后
行动脉溶栓+取栓
手术，适时
DSA
检查后
介入治疗或
外科手术
基底节区中等量以上出血
（壳核出血>
30ml;
丘脑出血>
15ml）、小脑出血>
10ml
或合
并脑积水、脑室铸型、合并
血管畸形、动脉瘤可行外科
手术，余均可内科保守治疗
短暂性脑缺血发作（TIA）
一、诊断
（一）诊断标准
1、TIA
的诊断标准
（1）起病突然，持续时间短，通常
5-20
分钟或更长，可反复发作，但症状
24
小时内恢
复；
（2）头部影像学检查无责任病灶；
（3）症状恢复后无神经系统定位体征。
2、颈内动脉系统
TIA
的常见症状
2
可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫
对侧一过性视觉障碍。
3、椎基底动脉系统
表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动
障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。
（二）辅助检查
发病后做
CT
或
DWI、SPECT、TCD
以了解颅内病变及血流情况。
检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找
病因。
（三）鉴别诊断
应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。
二、治疗
（一）药物治疗
1、脑血管扩容剂
如患者存在低灌注，可适当予低分子右旋糖酐。
2、抗血小板聚集
依据患者脑血管病筛查，评估卒中的危险分层，服用拜阿斯匹林
100mg
每日一次，或波立
维
75mg
口服每日一次或拜阿司匹林和波立维联合服用。
3、抗动脉粥样硬化、稳定斑块：
足量他汀类降脂治疗
4、神经保护剂：
自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP，胞二磷胆碱等。
5、中药活血化瘀治疗：
常用川芎、丹参、红花等药物。
（二）手术治疗
如确定
大血管引起狭窄约
75%以上者，可考虑血管内支架术或颈动脉内膜剥脱术
（三）病因治疗
主要针对危险因素，采用相应的措施。
禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失
常、心衰和瓣膜病。
脑梗死（脑血栓形成）
3
（一）
诊断标准
发病年龄较大，常伴高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、高血脂等心脑血管病高危因素；
发病前可有
发作；
起病突然；
多于安静休息时或由静态到动态时发病；
症状可有一定
时间的进展过程；
主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语、行走不稳、单肢
瘫痪等。
早期多正常，24-48
小时后出现低密度灶。
MRI/
DWI、颈部血管超声、TCD
了解颅内病变及血流情况。
检查心脏彩
超了解有无心脏血栓；
检查心电图、凝血功能、血常规、肝肾功能血糖血脂等。
脑出血，非动脉硬化性脑梗死，脑肿瘤等。
初筛为急性脑梗塞的患者，需做好以下准备工作：
医师立即开具血常规+血型+快速血
糖+凝血象+肾功+电解质等申请单；
预约心电图；
开放肘静脉通道，留置套管针，抽取血液
标本。
依据患者一般情况、适应症及禁忌症、家属意愿等选择治疗方案。
具体如下：
①动-静脉溶栓的桥接治疗：
急诊病人后第一时间完成血常规、凝血功能抽血检查。
溶栓小组成员立即跟随患者行
检查，无出血，随行的溶栓护士给予
r-TPA治疗。
给予
溶栓治疗过程中联系核磁共振，完善核磁平扫+血管成像检查。
若为大血管病变，立即转入
导管室行动脉溶栓（取栓）的补救治疗；
若无大血管病变则回病房。
②静脉溶栓：
适用发病时间在
4.5
小时入院，无溶栓的禁忌症，NIHSS
评分在
4-15
分患者，方法：
根据体重
2/3
量给予
r-tpa
溶栓治疗，首先给予
总量的
1/10
静推，
剩余量在
1
小时之内滴完。
溶栓后管理：
溶栓后第
小时每隔
15
分钟进行一次
NIHSS
评分；
第
2-4
30
4-12
小时每
2
小时进行一次
小时后每隔
4
小时候每天一次
评分。
溶栓后当天
4-6
小时后复查头部
CT，如无出血，可于溶栓后
小时候给予低分子肝素
4100u皮下注
射或口服抗血小板聚集药物；
溶栓
小时候复查头部
CT，无出血，给予抗血小板聚集治
疗及对症支持治疗。
③动脉取栓/溶栓：
4.5-8
小时前循环大动脉闭塞梗死的患者；
后循
环时间上可以延长至发病后
小时。
方法：
先行
全脑血管造影，明确责任大血管，与
家属交待病情，家属了解手术必要性及相关风险后行取栓治疗。
将指引导管置于颈内动脉，
在微导丝联合微导管小心通过闭塞段，于微导管中造影确认闭塞远端血管情况及闭塞段情
4
况，取
Solitaire
支架于闭塞远端释放，造影了解闭塞血管是否再通，观察
5
分钟让支架
与血栓充分接触回收支架取栓。
若一次取栓不成功，可以重复多次。
另根据术中情况可给
与
溶栓治疗。
溶栓后立即复查头部
CT。
回病房后第
分钟
观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。
小时观察一次
肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定；
每
小时观察肌力、意识、语言功能、
瞳孔大小及光反射评定。
溶栓后每天进行一次
动脉取栓/溶栓后第
天复查头
部
无出血给予抗血小板聚集治疗及对症支持治疗。
④药物保守治疗及对症支持治疗：
适用未行取栓/溶栓或不能行取栓/溶栓治疗患者。
经过静脉溶栓治疗或动脉溶栓/取栓治疗或
未行取栓/溶栓治疗的患者，积极予药物治
疗及对症支持治疗，具体如下：
①
一般治疗：
合理调整血压，纠正血糖。
保持大便通畅。
合并感染予敏感抗生素抗感
染。
②
治疗急性并发症：
对于大面积脑梗塞患者，在脑水肿高峰期前使用药物降低颅内压。
20%甘露醇或甘油果糖
125-250ml
静点每日
次；
严重者可用地塞米松
10-20
mg
加入甘
露醇中静滴。
监测肝肾功能，肝肾功能不全者可用速尿，白蛋白。
③抗血小板聚集：
依据患者脑血管病筛查，评估卒中的危险分层，服用拜阿斯匹林
每日一次，或波立维
④抗动脉粥样硬化、稳定斑块：
足量他汀类降脂治疗。
如瑞舒伐他汀
20mg
或阿托伐他
汀
40mg
口服。
⑤神经保护剂：
⑥中药活血化瘀治疗：
⑦早期康复治疗，如针灸治疗，康复训练。
对于卒中后焦虑抑郁的患者，心理开导，
必要时药物治疗。
⑧特殊护理：
监测血压血糖，注意观察肌力变化、吸痰、翻背、吸氧等。
脑出血
多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，出血量大时有不同程
5
度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征；
出血量不大时症状多与脑梗塞类似。
为高密度病灶，CT
值为
75-80Hu。
CT、凝血功能、血生化、血常规等检查，必要时行
检查，明确脑出血病
因。
脑梗死，蛛网膜下腔出血、脑肿瘤及其他引起昏迷的疾病如糖尿病，肝性昏迷，药物
中毒，低血糖，CO
中毒。
（一）一般治疗：
保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气。
合理调整血压，血压生
高时，使用降压药，但前
3
天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）。
肺部感染注意
吸痰抗感染，应予敏感抗生素抗感染。
纠正血糖。
有意识障碍或饮水呛咳
者给予下鼻饲。
（二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇或甘油果糖，监测肝肾功能，肝肾功能不全者
可用速尿，白蛋白。
加入甘露醇中静滴。
（三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白
和
6—氨基乙酸。
与使用法华令有关的脑出血，使用新鲜血浆和维生素
K。
（四）神经保护剂：
（五）合理输液：
无鼻饲者输入液体量一般为
1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另
加
500ml，24
小时尿量保持
600ml
以上
（六）外科治疗：
神经功能逐渐恶化，复查头部
基底节区中等量以上出血（壳核出血>
或合并脑积水、脑室铸型、合并血管畸形、动脉瘤
可行外科手术或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引
流等
（七）早期康复治疗，如针灸治疗，康复训练。
6
绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头痛伴
恶心，呕吐。
严重患者短期内出现意识障碍。
脑膜刺激征阳性，可有或无不同程度神经内
科定位体征。
检查，颅脑
MRA
寻找出血原因；
腰椎穿刺。
高血压性脑出血，脑膜炎。
（一）绝对卧床休息
周，保持安静。
保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽。
保持呼吸道通
畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰，抗感染，应予敏感抗生素抗炎。
纠
正血糖。
合理调整血压。
密切观察病情，警惕再出血、血管痉挛、脑疝等严重并发症。
（二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。
（三）脱水降颅压：
予甘露醇或甘油果糖，监测肝肾功能，肝肾功能不全者可用速尿，白
蛋白。
（四）
脑动脉痉挛的防治，尼膜同持续静脉泵人，稳定后可
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