护理与爱婴医院管理制度文档格式.docx

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（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度

1、有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。

（1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

（2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

（3）危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

（4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。

（5）按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（6）坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

（7）有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

（8）完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、手术室、供应室等。

7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制度等。

8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

9、建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，为了确保病人和医疗护理质量，因此护士在工作中必须严肃认真、一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

1、医嘱查对制度

（1）处理医嘱者、转抄医嘱执行单者及医嘱执行者均须签全名和时间。

（2）对有疑问的医嘱须与医师核实无误后，方可执行。

（3）除抢救和手术外，不得执行口头医嘱。

在抢救和手术时，医师下达的口头医嘱，执行者必须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，须经两人核对后再弃去。

（4）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。

（5）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。

三查：

摆药后查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

一注意：

用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

（2）备药前要检查药品质量、查对水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，是否过期。

如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，用前经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）发药、注射、输液时再次查对，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

3、输血查对制度

（1）采集血标本时，医护人员查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、诊断、血型、输血申请单和试管联号。

（2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

（3）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

三查：

血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

八对：

对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

双方确认准确无误后，并共同签字后方可发出。

查对时有下列情况，一律不能发出。

①标签破损、字迹不清。

②血袋有破损、漏血。

血液中有明显凝块。

血浆呈乳糜状或暗灰色。

血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

红细胞层呈紫红色；

过期或其它须查证的情况。

（4）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”，准确无误后方可输入，并两人签全名。

（5）输血完毕后，血袋保存12-24小时备查，并将输血情况记录于护理记录单上。

4、手术室查对制度：

六查：

（1）到病房接患者时查

（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查

（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。

十二对：

（1）科别

（2）床号（3）姓名（4）性别（5）年龄；

（6）住院号（7）手术间号（8）手术名称（9）手术部位（10）所带物品药品（11）药物过敏史及有无特殊感染（12）、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合

把好四关：

手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

清点责任人：

洗手护士、巡回护士、主刀医生。

清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

（4）术中输血应仔细查对患者姓名、住院号、血型等，共查对三遍，取血时与发血者查对，回手术室后与麻醉师或巡回护士查对，输血时再次查对，术中用药按“三查七对“原则执行，口头医嘱要复述一遍后作记录。

（5）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验，并有记录。

5、供应室查对制度

（1）组装包时，查对品名、数量、质量及清洁度，特殊包必须经二人核对后，方可封包。

（2）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求方可发出。

（3）无菌物品入无菌室前应检查无菌包的干燥度及无菌包外标识。

（4）发无菌物品时，需查对名称，灭菌日期及有效期并依次发放。

（5）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

6、饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病员床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食种类。

（2）发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

（3）开饭时，在病员床前再查对一次。

（4）对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食。

四、分级护理制度

病员入院后，应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（即：

特级以大红色、

级以粉红色、二级以蓝色三角标记、三级不作标记）。

1、特级护理

适用对象：

病情危重随时需要进行抢救的病人；

各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；

严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。

护理要求：

（1）设专人昼夜守护，每15-30分钟严密观察病情及生命体征变化并记录。

（2）急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。

（3）严格执行各项诊疗及危重病人护理常规；

保证监护仪使用中的有效性；

实施护理操作安全性；

呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

（4）制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。

（5）准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

2、一级护理

重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；

生活完全不能自理或生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

（1）随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。

（2）严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。

（3）制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

（4）按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

（5）根据病情做好护理记录。

3、二级护理

急性症状消失、病情处于稳定、生活部分自理的病人；

老年、幼儿、慢性病不宜活动的病人。

（1）注意观察病情变化，并按常规为病人测量生命体征。

（2）按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。

（3）生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

（4）根据病情必要时做好记录。

4、三级护理

各疾病康复期、生活能自理的病人。

（1）按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

（2）按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

（3）督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。

五、危重病人护理管理制度

1、抢救组织

（1）护理部成立危重病人抢救会诊小组。

（2）各种抢救工作应由科主任，护士长负责组织和指挥，参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。

（3）对重大抢救需根据病情提出方案，必要时邀请抢救小组成员参加抢救，抢救小组成员随叫随到。

（4）凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。

2、抢救工作制度

（1）抢救器材及药品必须齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无责任性损坏）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用，用后随时补充

（2）工作人员必须掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用法等，做到临场不乱。

（3）参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（4）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等措施，并提供诊断依据。

（5）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

（6）及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。

抢救结束后，医生应当据实补记医嘱。

药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

（7）对病情变化抢救经过，各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者时，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

（8）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。

如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

（9）抢救完毕，及时清理用物，补充